Request Enrollment Packet / Solicitar Paquete de Inscripción
Request our enrollment packet and family handbook for your child. You will receive both by email within a few minutes after you submit.

Solicite nuestro paquete de inscripción y manual para familias. Recibirá ambos por correo electrónico unos minutos después de enviar.
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Parent / Guardian Full Name  /  Nombre Completo del Padre / Madre / Tutor *
Your Email Address  /  Su Correo Electrónico *
We will email the packet to this address. / Le enviaremos el paquete a esta dirección.
Phone Number  /  Número de Teléfono
Child Name(s)  /  Nombre(s) del Niño/a *
If submitting for more than one child, list all names separated by commas. / Si es para más de un niño/a, separe los nombres con comas.
Child Date of Birth  /  Fecha de Nacimiento del Niño/a *
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Which center are you interested in?  /  ¿En cuál centro está interesado? *
Are you using Childcare Works (CCW) subsidy?  /  ¿Usa el subsidio Childcare Works (CCW)? *
Reminder: if using CCW you must also contact ELRC Region 13 at (484) 651-8000 or ELRC13@cscinc.org.
When are you hoping to start?  /  ¿Cuándo espera comenzar?
Approximate is fine — pick any nearby date. / Aproximado está bien — elija cualquier fecha cercana.
MM
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Anything else we should know?  /  ¿Algo más que debamos saber?
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