Анкета по диспансеризации (для граждан в возрасте младше 65 лет)
Анкета для граждан в возрасте младше 65 лет, на выявление ХНИЗ, факторов риска и их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (вопросы, отмеченные звездочкой (*) требуют обязательного заполнения)
Укажите свой пол *
Укажите Вашу фамилию, имя и отчество (не обязательно для заполнения)
Укажите дату Вашего рождения (день, месяц, год) *
MM
/
DD
/
YYYY
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление) * *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy