Poradnia dietetyczna Zdrowe Kalorie
Ankieta wstępna przed pierwszą wizytą w poradni
Imię i nazwisko *
Your answer
E-mail *
Your answer
Skąd dowiedziała się Pan/i o poradni? *
Required
Jakie pieczywo Pan/i jada?
Czy jada Pan/i poniżej wymienione produkty zbożowe do obiadu (lub innych posiłków)?
Makaron pszenny bezjajeczny
Makaron razowy bezjajeczny
Makaron jajeczny np. nitki
Kuskus
Kasza jęczmienna perłowa
Kasza pęczak
Kasza jaglana
Kasza gryczana
Ryż biały
Ryż brązowy
Ziemniaki
Tak
Tak, ale rzadko
Nie i nie chcę jeść
Nie, ale mogę jeść
Jeśli jada Pan/i inne produkty zbożowe do obiadu (lub innych posiłków), które nie zostały wymienione powyżej, proszę je wypisać tutaj.
Your answer
Jakie płatki zbożowe śniadaniowe Pan/i jada?
Czy jada Pan/i poniżej wymienione produkty mleczne?
Mleko krowie
Jogurty z mleka krowiego
Kefiry z mleka krowiego
Maślanki z mleka krowiego
Ser żółty
Ser pleśniowy
Ser typu fromage do smarowania na kanapkę
Feta
Mozzarella
Ser twarogowy (biały, w kostce)
Serek wiejski
Tak
Tak, ale rzadko
Nie i nie chce jeść
Nie, ale mogę jeść
Ilu procentowe mleko Pan/i pija?
Your answer
Jakie jada Pan/i napoje mleczne fermentowane (jogurty, kefiry, maślanki)?
Jakie z pozostałych produktów mlecznych jada Pan/i na co dzień?
Jakie produkty białkowe jada Pan/i na co dzień?
Jaja
Kurczak
Indyk
Wołowina
Wieprzowina
Królik
Mięso mielone
Ryby świeże
Ryby wędzone
Ryby z puszki
Tak
Tak, ale rzadko
Nie i nie chce jeść
Nie, ale mogę jeść
Jeśli spożywa Pan/i inne gatunki mięs to proszę o wpisanie tutaj (np. cielęcina, baranina, kaczka).
Your answer
Jakie produkty mięsne jada Pan/i na co dzień?
Jaki tłuszcz stosuje Pan/i na kanapkę?
Your answer
Jaki tłuszcz stosuje Pan/i na do smażenia?
Your answer
Jaki tłuszcz stosuje Pan/i do sałatek?
Your answer
Czy jada Pan/i poniżej wymienione produkty roślinne?
Fasola jaś
Groch
Soja
Ciecierzyca
Soczewica
Orzechy
Słonecznik
Pestki dyni
Sezam
Owoce suszone
Tak
Tak, ale rzadko
Nie i nie chcę jeść
Nie, ale mogę jeść
Miejsce na doprecyzowanie rodzaju spożywanych orzechów i owoców suszonych.
Your answer
Jak często w ciągu dnia (do jakich posiłków) i w jakiej ilości jada Pan/i owoce?
Your answer
Jak często w ciągu dnia (do jakich posiłków) i w jakiej ilości jada Pan/i warzywa?
Ile ml/szklanek herbaty wypija Pan/i na co dzień (ile cukru do jednej herbaty)? Przyjmujemy, że szklanka to 250 ml.
Your answer
Ile ml/szklanek kawy wypija Pan/i na co dzień (ile cukru oraz ile i jakie mleko do jednej kawy)?Przyjmujemy, że szklanka to 250 ml.
Your answer
Ile ml/szklanek wody wypija Pan/i na co dzień? Przyjmujemy, że szklanka to 250 ml.
Your answer
Jakich przypraw używa Pan/i na co dzień?
Your answer
Które sosy z poniżej wymienionych Pan/i używa?
Które produkty z poniżej wymienionych Pan/i jada?
Jeśli spożywa Pan/i inne produkty, które nie zostały wymienione powyżej proszę o ich wypisanie.
Your answer
Jakie produkty lubi Pan/i bardzo i nie wyobraża sobie bez nich życia?
Your answer
Jakich produktów Pan/i nie lubi (lub nie może jeść)?
Your answer
Jakie zupy jada Pan/i najczęściej?
Your answer
Jakie drugie dania jada Pan/i najczęściej?
Your answer
Jakie sałatki jada Pan/i najczęściej?
Your answer
Jakie sprzęty kuchenne posiada Pan/i w domu?
Obiad składa się zwykle z
Jaki rodzaj obróbki stosuje Pan/i do przygotowywania potraw?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms