Formulaire d'inscription au Congrès International 10èmes Rencontres Médico-dentaires

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Date limite d’envoi : le mercredi 25 Septembre 2019; Dépassée cette date, l’inscription sera faite sur place
Pour tout renseignement concernant l’inscription: Veuillez contacter :22 83 03 45 / 21 65 62 82
Le règlement des frais d'inscription en espèces ou par chèque ou par bon de commande se fait auprès de Mlle Najla Ben Salem, Faculté de Médecine Dentaire de Monastir, 4ème étage . Fax: 73.463.828
Les places pour les ateliers sont limitées

Nom *

Prénom *

Mode D'exercice *

Santé Publique

Libre pratique

Résident

Interne

Technicien

Etudiant

Adresse *

Téléphone *

Email *

Frais d'inscription *

Libre pratique (Non Adhérent) 120 DT

Libre Pratique (Adhérent) 80 DT

Santé Publique 80 DT

Résident/Interne 80 DT

Participation aux ateliers *

Oui 50 DT

Non

Choix Des ateliers

Atelier 1:Faciliter la mise en forme des canaux calcifiés (Pr.Souad Sahtout) Vendredi de 14h30 à 15h30

Atelier 2 : Le traitement implantaire chez la personne âgée (Dr B. Lazaroo ) Vendredi de 14h30 à 15h30

Atelier 3: L'imagerie dentaire de la personne âgée (Dr F.Tilotta ) Vendredi de 15h45 à 17h45

Atelier 4 : Mini-implant chez les personnes âgées (Pr.Ag Karim Masmoudi) Vendredi de 15h45 à 16h45

Atelier 5 : Bases anatomiques de l'injection de l'acide Hyaluronique à la moitié inférieure du visage ( Dr Faten Khenfir) Vendredi 17h00 à 18h00

Nombre des ateliers choisis *

Frais d'inscription aux ateliers *

AUCUN ATELIER

50 Dt (1 atelier) Places limitées

100 Dt (2 ateliers) Places limitées

150 Dt (3 ateliers) Places limitées

Total des frais (Frais d'inscription aux conférences+frais d'inscription aux ateliers) *

Règlement des frais d’inscription *

Espèces (auprès de Mlle Najla Ben Salem, Faculté de Médecine Dentaire de Monastir, 4ème étage)

Chèque au nom de l’Association Tunisienne de Gérodontologie (auprès de Mlle Najla Ben Salem, Faculté de Médecine Dentaire de Monastir, 4ème étage)

Bon de commande au nom de l’ATG. Dernier délai d'acceptation du bon(Par Fax) est le mercredi 25 Septembre 2019 (Matricule Fiscal : 1534098/C) (Fax 73463828) (auprès de Mlle Najla Ben Salem, Faculté de Médecine Dentaire de Monastir, 4ème étage)

Transfert bancaire au : 12502 0003405791004 69 (UIB Monastir)

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