Fiche santé — recommandation Institut

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Pour préparer votre PDF de recommandation. Répondez honnêtement. Un professionnel révise avant toute suggestion. Ce n’est pas un diagnostic.

Nom complet

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

sexe

Téléphone / WhatsApp

Courriel

Ville et pays

Taille (cm)

Poids actuel (kg)

Poids visé (kg)

Tour de taille (cm) si connu

Objectif (plusieurs choix possibles)

Perte de poids / appétit

Énergie / métabolisme

Composition corporelle

Récupération / inflammation

Cheveux / peau

Autre

Required

Grossesse, allaitement ou projet de grossesse

oui

Non

je ne sais pas

Diabète (type 1 ou 2)

oui

Non

je ne sais pas

Prédiabète

oui

Non

je ne sais pas

Thyroïde

oui

Non

je ne sais pas

Pancréatite

oui

Non

je ne sais pas

Calculs biliaires / vésicule

oui

Non

je ne sais pas

Maladie du foie

oui

Non

je ne sais pas

Activité physique par semaine

Sédentaire

1–2 séances

3–4 séances

5 ou plus

Pour confirmer, écrivez le mot INSTITUT (majuscules)

Tabac

*

oui

Non

Required

alcool par mois *

combien semaine

par mois

Option 1

Clear selection

Heures de sommeil par nuit

Time

Maladie des reins

oui

Non

je ne sais pas

Cancer actuel ou historique

oui

Non

je ne sais pas

Dépression / anxiété suivie médicalement

oui

Non

je ne sais pas

Troubles alimentaires

oui

Non

je ne sais pas

Problème cardiaque / AVC

oui

Non

je ne sais pas

Tension élevée

oui

Non

je ne sais pas

Reflux / estomac fragile

oui

Non

je ne sais pas

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms