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Name of Training                                                                                                                                                          Nombre del Entrenamiento *
*Please note - for CPR we will contact you for additional information and payment options -  registration does not guarantee your spot until payment is received. If payment is not received in a timely manner, you may lose your spot.                                                               * Tenga en cuenta que para CPR nos comunicaremos con usted para obtener información adicional y opciones de pago: el registro no garantiza su lugar hasta que se reciba el pago. Si el pago no se recibe de manera oportuna, puede perder su lugar.                                                            
Date of Training                                                                                                                                                                                              Fecha del Entrenamiento *
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Please enter your County - please note that unless otherwise specified, we are only registering participants from Jackson and Josephine Counties.                                                                                              Anote su Condado - tenga en cuenta que, a menos que se especifique lo contrario, solo estamos registrando participantes de los Condados de Jackson y Josephine. *
Full Legal Name (the name used in your background check, not nickname)                                                                                  Nombre legal completo (el nombre utilizado en su verificación de antecedentes, no apodo) *
Name of Child Care Program                                                                                                                                                             Nombre del Programa de Cuidado Infantil *
If you are an ODHS provider please enter your Provider Number (not required for RF, CF, CC) otherwise type "no" *
Phone Number                                                                                                                                                                                                                                               Número de teléfono *
Date of Birth (only required if you have a very common name - we use to confirm your identity)                                                                                                                                          Fecha de nacimiento (solo se requiere si tiene un nombre muy común- lo utilizamos para confirmar su identidad)
MM
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If additional staff and/or training are desired, please submit additional request form for each.                                                                                                                                           Si se desea registrar a personal adicional y / o desea tomar otro entrenamiento favor de enviar un formulario de solicitud separado para cada uno.
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