JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formular înscriere ARPID
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nume Prenume
*
Your answer
Data naşterii şi locul naşterii (zi/lună/an)
*
Your answer
Sexul
*
Feminin
Masculin
Domiciliul (Localitate/Judeţ/Sector/Strada/Nr., Bl., Ap.)
*
Your answer
Telefon (nu este obligatoriu, însă ne ajută să comunicăm mai uşor)
Your answer
Ocupaţia (nu este obligatoriu)
Your answer
Sunteți
Pacient
Aparținător
Clear selection
Diagnostic
*
Your answer
Anul stabilirii diagnosticului
Your answer
Aveţi rude afectate de aceeaşi boală?
Da
Nu
Clear selection
Dacă da, vă rugăm exemplificaţi (mama, tata, fratele, sora, vărul, nepotul, etc)
Your answer
Faceţi parte dintr-o asociaţie de pacienţi?
Da
Nu
Clear selection
Dacă da, vă rugăm specificaţi
Your answer
Cum aţi aflat de ARPID?
Your answer
Doriţi să deveniţi membru ARPID?
Da
Nu
Clear selection
Ce aşteptări aveţi de la ARPID ?
Your answer
Numele şi prenumele pacientului
Your answer
Tipul de relaţie/gradul de rudenie
Your answer
Data naşterii pacientului
MM
/
DD
/
YYYY
Doresc să fiu informat despre activitatea ARPID şi să primesc materiale de reclamă şi publicitate
Da
Nu
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report