Formular înscriere ARPID
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nume Prenume *
Data naşterii şi locul naşterii (zi/lună/an) *
Sexul *
Domiciliul (Localitate/Judeţ/Sector/Strada/Nr., Bl., Ap.) *
Telefon (nu este obligatoriu, însă ne ajută să comunicăm mai uşor)
Ocupaţia (nu este obligatoriu)
Sunteți
Clear selection
Diagnostic *
Anul stabilirii diagnosticului
Aveţi rude afectate de aceeaşi boală?
Clear selection
Dacă da, vă rugăm exemplificaţi (mama, tata, fratele, sora, vărul, nepotul, etc)
Faceţi parte dintr-o asociaţie de pacienţi?
Clear selection
Dacă da, vă rugăm specificaţi
Cum aţi aflat de ARPID?
Doriţi să deveniţi membru ARPID?
Clear selection
Ce aşteptări aveţi de la ARPID ?
Numele şi prenumele pacientului
Tipul de relaţie/gradul de rudenie
Data naşterii pacientului
MM
/
DD
/
YYYY
Doresc să fiu informat despre activitatea ARPID şi să primesc materiale de reclamă şi publicitate
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.