Formular înscriere ARPID
Email address *
Nume Prenume *
Your answer
Data naşterii şi locul naşterii (zi/lună/an) *
Your answer
Sexul *
Domiciliul (Localitate/Judeţ/Sector/Strada/Nr., Bl., Ap.) *
Your answer
Telefon (nu este obligatoriu, însă ne ajută să comunicăm mai uşor)
Your answer
Ocupaţia (nu este obligatoriu)
Your answer
Sunteți
Diagnostic *
Your answer
Anul stabilirii diagnosticului
Your answer
Aveţi rude afectate de aceeaşi boală?
Dacă da, vă rugăm exemplificaţi (mama, tata, fratele, sora, vărul, nepotul, etc)
Your answer
Faceţi parte dintr-o asociaţie de pacienţi?
Dacă da, vă rugăm specificaţi
Your answer
Cum aţi aflat de ARPID?
Your answer
Doriţi să deveniţi membru ARPID?
Ce aşteptări aveţi de la ARPID ?
Your answer
Numele şi prenumele pacientului
Your answer
Tipul de relaţie/gradul de rudenie
Your answer
Data naşterii pacientului
MM
/
DD
/
YYYY
Doresc să fiu informat despre activitatea ARPID şi să primesc materiale de reclamă şi publicitate
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.