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訪問医療鍼灸マッサージ問い合わせ・申込フォーム
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患者様（訪問鍼灸マッサージを希望される方）について
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要介護度、日常生活の状態など
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かかりつけ医（病院名・医師名がわかる場合ご記入ください）
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ケアマネージャー・相談員がいる場合は事業所と担当者のお名前
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ご訪問先の状況
ご自宅
施設ご入居中
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ご訪問先お電話番号（患者様のご自宅、施設など）
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訪問不可の曜日・時間帯がある場合ご記入ください（通院、デイサービスなど）
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初回訪問のご希望曜日や時間帯があればご記入ください
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特に事前に聞いておきたいこと、相談しておきたいことなどがあればご自由にお書きください
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ご回答ありがとうございました。のちほどご連絡させていただきます。
メールをお送りすることがありますので、
info@aqua-shinkyu.com
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