Medische fiche
Hallo,

Graag vragen we de ouders om deze medische fiche zorgvuldig in te vullen. Indien je bepaalde gegevens mondeling wil toevertrouwen, of als er iets in de medische toestand van je kind verandert, neem dan contact op met de hoofdleiding. De ingevulde gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Ze worden alleen gebruikt door de leiding en eventuele medische dienstverleners.

Volgens de wet op de privacy mogen wij deze gegevens na het weekend/kamp niet bijhouden. Bovendien verandert deze informatie heel snel. Daarom vragen wij voor elk weekend of kamp een nieuwe medische fiche. Bedankt voor je begrip.

Naam *
Your answer
Voornaam *
Your answer
Naam & voornaam contactpersoon in geval van nood *
Your answer
Gsm - nummer contactpersoon in geval van nood *
Your answer
Naam & voornaam 2de contactpersoon in geval van nood
Your answer
Gsm - nummer 2de contactpersoon in geval van nood
Your answer
Naam huisarts *
Your answer
Telefoon huisarts *
Your answer
Zijn er aandachtspunten waarmee we rekening moeten houden? (Bv: snel moe, slaapwandelen...) *
Your answer
Zijn er ziektes te melden? (Bv: astma, suikerziekte...) *
Your answer
Moet hij/zij geneesmiddelen innemen? Zoja, antwoord dan even op de volgende vragen. (Naam geneesmiddel? Hoeveel maal per dag? Wanneer?) *
Your answer
Heeft je kind allergieën? *
Your answer
In welk jaar is hij/zij ingeënt tegen tetanus? *
Your answer
Geef je de toestemming aan de leiding om - in dringende gevallen - pijnstillende of koortswerende medicatie die vrij verkrijgbaar is in de apotheek (bvb. Paracetamol) toe te dienen aan je kind? *
Geef je de toestemming aan de leiding om u kind te laten controleren op teken? *
Opmerkingen
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service