Wywiad żywieniowy podstawowy_Sztuka Odżywiania_v.2018
Formularz zawiera pytania dotyczące stylu życia oraz odżywiania. Uzyskane informacje są poufne i w żadnym wypadku nie będą udostępniane osobom trzecim.
Pytań jest dużo, gdyż zależy nam na jak najpełniejszym obrazie Twojego modelu żywieniowego, codziennych aktywności oraz preferencji pokarmowych. Również Tobie pozwoli zastanowić się nad obecną sytuacją.
Zachęcamy do odpowiedzi na wszystkie pytania :)
1. Dane osobowe - zgoda na przesłanie *
Udostępnione przez Ciebie dane osobowe będą służyły jedynie do przesłania planu żywieniowego, kontaktu z Tobą, przesłania informacji o organizowanych przez nas eventach i nowościach. Wyrażasz zgodę na otrzymywanie powyższych informacji na Twojego emaila. Jednocześnie zapewniamy, że Twoje dane nie zostaną udostępniony osobom trzecim. Udzielona zgoda może być przez Ciebie w każdej chwili wycofana poprzez przesłanie emaila na adres info@sztukaodzywiania.pl z tą informacją.
Imię i nazwisko *
Your answer
Adres mailowy *
Your answer
Nr telefonu z prefiksem (np. +48123123123 lub +441231231234) *
Your answer
Nick na skype
Jak Cię znaleźć na skype?
Your answer
Opisz ogólnie swoją pracę, siedząca przy komputerze, stojąca, zmianowa, w samochodzie? Jeśli pracujesz w domu, opisz mniej więcej swój dzień: *
Your answer
2. Jakie są cele konsultacji? *
Your answer
Skąd się dowiedziałaś/eś o Sztuce Odżywiania? *
Your answer
Dlaczego zdecydowałaś/eś się na szukanie doradcy żywieniowego? *
Your answer
Czego oczekujesz po konsultacji? *
Your answer
Jak powinien wyglądać plan żywieniowy ułożony przez specjalistę? *
Czego oczekujesz?
Your answer
Co Cię motywuje do wprowadzania zmian? *
Jak możesz być jeszcze bardziej zmotywowana/y?
Your answer
Jak często oczekujesz kontaktu? *
Your answer
Jak długo chcesz współpracować? *
Możesz podać widełki, np. 1-2 miesiące, 3-5 miesięcy, minimum pół roku
Your answer
Co Cię martwi? Co Ci dolega? *
Z czym przychodzisz?
Your answer
Co chcesz osiągnąć na zakończenie naszej współpracy? *
Jaki jest Twój cel?
Your answer
3. Podstawowe informacje. Ile ważysz? *
Your answer
Ile masz wzrostu? *
Podaj w cm
Your answer
Podaj wymiary swojego ciała
Obwód klatki piersiowej: Obwód tali: Obwód w pasie na wysokości pępka: Obwód bioder: Obwód uda w najszerszym miejscu: Obwód łydki:
Your answer
4. Doświadczenia z dietami. Jakie diety oraz kiedy je stosowałaś/eś? *
Your answer
Co było najtrudniejsze w utrzymaniu diety?
Your answer
Jakie były wyniki stosowania diety?
Your answer
Co Cię zniechęca w stosowaniu diet?
Your answer
5. Twój tryb życia. Jak wygląda Twoje życie zawodowe i rozkład dni? *
Your answer
Co robisz w wolnym czasie? *
Co robisz po pracy? Co robisz w weekendy?
Your answer
Ile posiłków jesz w ciągu dnia? *
(np. I, II śniadanie, obiad, poobiednik lub podwieczorek, kolacja)
Your answer
O której godzinie i co jesz po obudzeniu?
Your answer
O których godzinach i co jesz w ciągu dnia? *
Your answer
O której jesz ostatni posiłek i co on zawiera? *
Your answer
Czy jesz w nocy? *
Your answer
Czy podjadasz między głównymi posiłkami? Jeśli tak, to jak często i co jesz? *
Your answer
Który posiłek jest dla Ciebie najważniejszy i dlaczego? *
Your answer
Który posiłek jest największy i o której godzinie? *
Your answer
Czy planujesz co zjesz na określony posiłek? *
Your answer
Do jakich produktów masz szczególną słabość? *
Your answer
Kto w domu gotuje? Kto przyrządza posiłki? *
Your answer
Gdzie najczęściej spożywasz posiłki? W domu, na mieście, w restauracji, w pracy, w szkole, w barach? *
Your answer
Jak często stołujesz się w barach typu fast food? Ile razy w tygodniu czy w miesiącu? *
Co zamawiasz?
Your answer
Czy w pracy masz możliwość podgrzania posiłku? Przygotowania posiłku? *
Your answer
Czy Twój obecny sposób odżywiana się opiera się na jakichś zasadach? zaleceniach? Jeśli TAK, to jakich? *
Your answer
6. Używki. Czy palisz papierosy? Jeśli tak, to ile tygodniowo? *
Your answer
Alkohol. Jak często pijesz alkohol, jaki rodzaj i w jakich ilościach? *
Your answer
Kawa. Jak często pijesz kawę, jaki rodzaj i w jakich ilościach? *
Jeśli słodzisz kawę, to ile i czym. Jeśli zabielasz kawę, to ile i czym.
Your answer
Czarna herbata. Jak często pijesz czarną herbatę, w jakich ilościach i czy ją słodzisz? *
Your answer
Napoje energetyzujące. Jak często pijesz napoje energetyzujące, jaki rodzaj i w jakich ilościach? *
Your answer
Napoje gazowane. Jak często pijesz napoje gazowane, jaki rodzaj i w jakich ilościach? *
Your answer
7. Aktywność fizyczna. Jak ją oceniasz? *
Jak często uprawiasz sporty, ćwiczysz, spacerujesz itd?
Your answer
Czy w dzieciństwie, młodości lub przed kilkoma laty uprawiałaś/eś jakiś sport lub aktywność ruchową? *
Co się wydarzyło, że zaprzestałaś/eś?
Your answer
Ile czasu codziennie/tygodniowo możesz poświęcić na aktywność ruchową? *
Your answer
Jaka forma aktywności ruchowej najbardziej Ci odpowiada? *
Your answer
Gdzie lubisz ćwiczyć? W domu, fitnessie, klubie, domu kultury, siłowni, na świeżym powietrzu, a może nie lubisz wcale? *
Your answer
8. Kondycja psychiczna. Jak oceniasz swoją kondycję psychiczną? *
Czy cierpiszlub cierpiałaś/eś na depresję, nerwicę, miewasz lęki, fobie?
Your answer
Jak byś wyraził/a swoją samoocenę? *
Co o sobie myślisz? Napisz chociaż 1 zdanie charakteryzujące Twoją osobę.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sztukaodzywiania.pl. Report Abuse