VACCINATION OF STUDENTS / TEACHING AND NON-TEACHING STAFF OF HIGHER EDUCATION INSTITUTIONS IN PURBA MEDINIPUR DISTRICT. Bajkul Milani Mahavidyalaya, Egra - Bajkul Rd, Bajkul, West Bengal, 721626
TIC: Dr. P.K. Dandapath
Nodal officer: Dr. Dipanjan Ray
Email *
Name (নাম) *
Type (প্রকার) *
UG/PG (Applicable only for students, Others write "NA")...ইউজি/পিজি (শুধুমাত্র শিক্ষার্থীদের জন্য প্রযোজ্য, অন্যরা "NA" লেখেন) *
Semester/Year (Applicable only for students, Others write "NA")...সেমিস্টার/বছর (শুধুমাত্র শিক্ষার্থীদের জন্য প্রযোজ্য, অন্যরা "NA" লেখেন) *
Honours/Genral (Applicable only for students, Others write "NA")....অনার্স/জেনারেল (শুধুমাত্র শিক্ষার্থীদের জন্য প্রযোজ্য, অন্যরা "NA" লেখেন) *
Subject (Applicable only for students, Others write "NA")....বিষয় (শুধুমাত্র শিক্ষার্থীদের জন্য প্রযোজ্য, অন্যরা "NA" লেখেন) *
Student Id, Others write "NA" (শিক্ষার্থী আইডি, অন্যরা "NA" লেখেন) *
Designation of Staff (Applicable only for staff, Others write "NA")....কর্মীদের পদ (শুধুমাত্র কর্মীদের জন্য প্রযোজ্য, অন্যরা "NA" লেখেন) *
Year of Birth (Not applicable for born after 01.01.2003)....জন্মের বছর 01.01.2003 এর পরে জন্ম হলে প্রযোজ্য নয়) *
Age (বয়স) *
Gender (লিঙ্গ) *
Mobile No. (if 1st Dose taken, then that mobile number needs to be given)....মোবাইল নং (যদি ১ ম ডোজ নেওয়া হয়, তাহলে সেই মোবাইল নম্বরটি দিতে হবে) *
Address (Block/Municipality/GP/Ward No./Village Name/Mohalla Name, Pin Code)..ঠিকানা (ব্লক/পৌরসভা/জিপি/ওয়ার্ড নং/গ্রামের নাম/মহল্লার নাম, পিন কোড) *
Aadhaar No./PAN No./DL No./Passport No.(আধার নং/প্যান নং/ডিএল নং/পাসপোর্ট নং) *
Voter Card No. (ভোটার কার্ড নং) *
Whether Vaccinated (টিকা দেওয়া হয়েছে কিনা) *
If Yes Selecet the Vaccine name (যদি হ্যাঁ ভ্যাকসিনের নাম নির্বাচন করেন) *
Dose Tacken (ডোজ কি নিয়েছেন?) *
Date of First/Second Dose (প্রথম/দ্বিতীয় ডোজের তারিখ)
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy