Форма для записи на терапию
Вітаю! Заповнюючи цю форму, ви залишаєте свої контакти. Я сконтактую з вами для узгодження дати та часу консультації. Вся інформація, яку ви залишаєте тут, конфіденційна. Якщо ви не хочете вказувати реальне прізвище, вкажіть псевдонім.

Быльше про мене та про огранізаційні питання і вартсть — на сайті:  https://gridasova.com/about

〰️〰️

Здравствуйте! Заполнив эту форму, вы оставляете свои контакты. Я свяжусь с вами для согласования даты и времени для встречи. Вся информация, оставленная вами, конфиденциальна. Если вы не хотите оставлять реальную фамилию, укажите псевдоним.

 Больше обо мне, об организационных моментах и стоимости консультации https://gridasova.com/about

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ваши имя и фамилия/Ваші ім'я та прізвище *
Ваш возраст и год рождения/Ваш вік та рік народження *
Ваши контактные данные (номер телефона, Telegram)/Ваші контактні дані *
Страна и город, в котором вы живете /Країна та місто, де ви проживаєте *
Я консультирую на русском и украинском языках. На каком языке вам бы хотелось со мной общаться?/Я консультую українською та російською мовами. Якою з них мов ви би хотіли мати консультації та наше спілкування? *
Предпочитаемое время (по Киеву) в будни. Укажите несколько вариантов. Я работаю с 9:00 до 17:00 и только в будни / Вкажіть, о котрій годині вам зручно мати консультації, вкажіть декілька варіантів. Я працюю с 9 до 17 за київським часом, щодня окрім вихідних. *
Если время, которое у меня освободится, будет другим (не тем, что вы указали выше), сообщать ли вам?/Якщо час, який у мене в графіку звільниться, буде іншим (не тим, що ви вказали вище), чи повідомляти вам? *
Ваша текущая занятость (кем работаете или где и на кого учитесь)/Ваша зайнятість (ким працюєте або де і на кого навчаєтесь) *
Симптомы, трудности, которые беспокоят вас и являются поводом обратиться ко мне/Симптоми, труднощі, які турбують вас і є приводом звернутися до мене *
Required
Опишите своими словами, над чем вы хотели бы поработать в рамках нашего сотрудничества?/Опишіть своїми словами, над чим ви хотіли б попрацювати в рамках нашої співпраці? *
Как вы узнали обо мне *
Почему вы хотите работать именно со мной?/Чому ви хочете працювати саме зі мною? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy