Форма для записи на терапию

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Вітаю! Заповнюючи цю форму, ви залишаєте свої контакти. Я сконтактую з вами для узгодження дати та часу консультації. Вся інформація, яку ви залишаєте тут, конфіденційна. Якщо ви не хочете вказувати реальне прізвище, вкажіть псевдонім.

Быльше про мене та про огранізаційні питання і вартсть — на сайті: https://gridasova.com/about

〰️〰️

Здравствуйте! Заполнив эту форму, вы оставляете свои контакты. Я свяжусь с вами для согласования даты и времени для встречи. Вся информация, оставленная вами, конфиденциальна. Если вы не хотите оставлять реальную фамилию, укажите псевдоним.

Больше обо мне, об организационных моментах и стоимости консультации https://gridasova.com/about

Email *

Ваши имя и фамилия/Ваші ім'я та прізвище *

Ваш возраст и год рождения/Ваш вік та рік народження *

Ваши контактные данные (номер телефона, Telegram)/Ваші контактні дані *

Страна и город, в котором вы живете /Країна та місто, де ви проживаєте *

Я консультирую на русском и украинском языках. На каком языке вам бы хотелось со мной общаться?/Я консультую українською та російською мовами. Якою з них мов ви би хотіли мати консультації та наше спілкування? *

Украинский/Українською

Русский/Російською

Предпочитаемое время (по Киеву) в будни. Укажите несколько вариантов. Я работаю с 9:00 до 17:00 и только в будни / Вкажіть, о котрій годині вам зручно мати консультації, вкажіть декілька варіантів. Я працюю с 9 до 17 за київським часом, щодня окрім вихідних. *

Если время, которое у меня освободится, будет другим (не тем, что вы указали выше), сообщать ли вам?/Якщо час, який у мене в графіку звільниться, буде іншим (не тим, що ви вказали вище), чи повідомляти вам? *

да/так

нет, я смогу только в указанное выше время/ні, я зможу лише у вказаний мною час

Ваша текущая занятость (кем работаете или где и на кого учитесь)/Ваша зайнятість (ким працюєте або де і на кого навчаєтесь) *

Симптомы, трудности, которые беспокоят вас и являются поводом обратиться ко мне/Симптоми, труднощі, які турбують вас і є приводом звернутися до мене *

неуверенность в себе/невпевненість в собі

неадекватная самооценка (завышенная или заниженная)/неадекватна самооцінка

чрезмерные переживания обо всем, повышенная тревожность/надмірні переживання про все, підвищена тривожність

трудности с регуляцией гнева/труднощі з регуляцією гніву

трудности с переживанием стыда, вины/труднощі з переживанням сорому та провини

низкая эффективность, перфекционизм, прокрастинация/низька ефективність, перфекціонізм, прокрастинація

ощущение, будто вы отсутствуете в своей жизни или жизнь проходит мимо/відчуття, ніби життя проходить повз

апатия, подавленность, депрессия/апатія, пригніченість, депресія

низкая стрессоустойчивость/низька стресостійкість

проблемы в отношениях с партнером/труднощі в стосунках

последствия пережитого травматического опыта (кошмары, навязчивые воспоминания и т.д.)/наслідки пережитої травми (кошмари, нав'язливі спогади тощо)

сложности в построении отношений в принципе (дружеских, коллегиальных), социальная тревога/соціальна тривога, труднощі в побудуванні дружніх, колегіальних стосунків

Other:

Required

Опишите своими словами, над чем вы хотели бы поработать в рамках нашего сотрудничества?/Опишіть своїми словами, над чим ви хотіли б попрацювати в рамках нашої співпраці? *

Как вы узнали обо мне *

По рекомендации знакомых/За рекомендацією знайомих

Через Facebook/Instagram

Нашел(а) сайт в интернете/Знайшов(ла) сайт в інтернеті

Other:

Почему вы хотите работать именно со мной?/Чому ви хочете працювати саме зі мною? *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms