Health Screening Form -- Forma de Examen de Salud
Parents/Guardians
Thank you for helping 27J Schools keep each school healthy. You should fill out this form only if your child has signs/symptoms of illness, has received a COVID19 test and is awaiting results, or has had a positive COVID19 test in the last 14 days. Each form is school specific. Please keep your child home until you have heard from your school via email or phone call. --
Padres/Tutores
Gracias por ayudar a las Escuelas 27J a mantener cada una de las escuelas saludables. Usted debe llenar este formulario sólo si su hijo tiene signos/síntomas de enfermedad, ha recibido una prueba COVID19 y está esperando los resultados, o ha tenido una prueba COVID19 positiva en los últimos 14 días. Cada formulario es específico a cada escuela. Por favor, mantenga a su hijo en casa hasta que su escuela se comunique con usted ya sea por correo electrónico o por teléfono.
Email address *
Student Name (Last, First) -- Nombre del estudiante (apellido, Nombre) *
Student Date of Birth -- Fecha de nacimiento del estudiante
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Primary Parent Name (Last, First) --Nombre del padre principal (Apellido, nombre)
Primary Parent Phone Number -- Número de teléfono del padre principal *
Building Name -- Nombre de la instalación *
Required
Does your child have a sibling(s) at another school?--¿Su hijo tiene hermanos en otra escuela? *
If yes to the above question, which school? Si es sí a la pregunta anterior- ¿Cúal escuela?
Grade of Student -- Grado en el que está el estudiante *
Cohort/Teacher Name -- Nombre del grupo/maestro
Please check which symptoms your child is having -- Seleccione cualquiera de los síntomas que su hijo tiene *
Required
If you checked any symptoms above, when did they begin? -- Si marcó algún síntoma en la pregunta de arriba, ¿cuándo comenzaron?
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If you checked any symptoms above, what time did they begin on that date? (Choose 9:00 AM if unsure or student woke up with symptoms)--Si marcó algún síntoma arriba, ¿a qué hora comenzaron en esa fecha? (Elija las 9:00 AM si no está seguro o el estudiante despertó con los síntomas)
Time
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Known exposure to someone positive for COVID 19 -- Sabe que ha sido expuesto a alguien positivo con el COVID 19 *
If you answered that your student has had a known exposure in the last 14 days to someone positive for COVID-19, on what date did contact last occur?--Si usted respondió que su estudiante ha tenido una exposición conocida en los últimos 14 días con alguien que salió positivo con COVID-19, ¿en qué fecha se produjo el contacto por última vez?
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Has your child been tested for COVID 19 in the past 90 days?--¿Su hijo ha tenido una prueba para COVID 19 en los últimos 90 días? *
If yes what date was your child tested? -- Si contestó sí al la pregunta anterior, ¿cuándo le hicieron la prueba a su hijo?
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