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看護師
社会福祉士
精神保健福祉士
介護支援専門員
相談員
家族
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当院より折返しご連絡させていただきます。（平日17:30以降・土・日・祝日にご入力いただいた場合は、翌平日に折返しご連絡させていただきます）
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依頼内容
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複数選択可
訪問診療（内科）
訪問診療（緩和ケア）
訪問診療（認知症・精神）
訪問診療（皮膚科）
訪問看護
訪問リハビリテーション（理学療法、作業療法、言語聴覚療法）
訪問栄養指導
未定（相談して決めたい）
Other:
Required
患者 氏名
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患者 住所
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患者 生年月日
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患者 性別
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男性
女性
主病名（病状）
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病名がわからない場合は病状をご入力ください
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状態により至急の対応が必要な場合は、『至急』とご入力ください。
上記までに記載いただいた情報と入力している方が異なる場合は、お名前・電話番号を入力ください。
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