RICHIESTA LICENZA COMPETITIVA AICS MOTOCICLISMO + tessera Base Aics attraverso LMO asd
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COGNOME *
NOME *
DATA DI NASCITA *
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MAGGIORENNE O MINORENNE ? *
MINORI : in caso di minore e' obbligatorio inviare alla mail : motociclismo@aics.it l'assenso di entrambi i genitori scaricabile qui: http://motociclismo.aics.it/wp-content/uploads/2019/01/assenso-minori-aics-motociclismo.pdf
LUOGO DI NASCITA : *
RESIDENZA VIA/PZZA: *
CITTA: *
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CARTA IDENTITA' N° : *
RILASCIATA DAL COMUNE DI : *
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CHIEDE di essere ammesso in qualità di socio al MOTOCLUB LAMURA MOTO ORGANIZATION ASD , CONTESTUALMENTE richiede l'emissione di n°1 tessera associativa AICS con integrativa MOTOPILOTI che include il rilascio di LICENZA COMPETITIVA AICS MOTOCICLISMO per partecipare ad attivita' competitiva di motociclsmo (gare ) nelle discipline Fuoristrada e Velocita' Minore organizzata sotto l'egida del settore Nazionale Motociclismo Aics. Inoltre CONSENTE L’ALLENAMENTO SPORTIVO PRESSO PISTE AFFILAITE AICS E/O OMOLOGATE DALLA FSN di riferimento oltreché' LA PARTECIPAZIONE AD ATTIVITA’ PROMOSPORT. COPERTURE ASSICURATIVE : MORTE/ INVALIDITA’ PERMANENTE 80.000 FRANCHIGIA 8% Diaria da ricovero € 25,00 -. massimo risarcimento 30 giorni franchigia 7 giorni; Diaria dI GESSO € 25,00 -. massimo risarcimento 30 giorni franchigia 7 giorni; Rimborso spese mediche - massimo € 1.000,00 e franchigia € 150,00; Dichiaro di aver preso visione dello Statuto e dei Regolamenti del Motoclub e dell' AICS e di accettarli e rispettarli integralmente. *
Per l'emissione della LICENZA COMPETITIVA AICS MOTOCICLISMO E' obbligatorio consegnare all'associazione un certificato medico AGONISTICO di tipo B1 Motocross. Il certificato va' spedito / consegnato , in originale , a : Motoclub Lamura Moto Organization asd c/o Aics Motociclismo - Via Monte Faito 5/c - 20844 Triuggio (MB). il certificato, per velocizzare la pratica, puo' essere anticipato via mail a : motociclismo@aics.it OPPURE VIA WATTSAPP AL NUMERO 339.43.40.455 - Al ritiro della LICENZA il socio dovrà' consegnare il certificato in originale.
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SCADENZA VISITA MEDICA AGONISTICA :
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COSTI TESSERAMENTO/LICENZIAMENTO 2021 : costo LICENZA COMPETITIVA AICS MOTOCICLISMO 2021 ( validità' 1/1-31/12 ) compresa TESSERA AICS base , quota di iscrizione annuale al MOTOCLUB LAMURA MOTO ORGANIZATION ASD e diritti di segreteria totale euro 55 . Nel caso il socio richiedesse la spedizione della LICENZA SPORTIVA a domicilio tramite corriere espresso SDA (presso l'indirizzo indicato in questo form) aggiungere contributo spese di spedizione pari a 7 euro .
MODALITA' DI PAGAMENTO : 1) PAGAMENTO ON LINE CON CARTA DI CREDITO : SE SCEGLI QUESTA OPZIONE TI VERRA' INVIATO (ENTRO 24 ORE) ALLA MAIL INDICATA IN QUESTO FORM UN LINK PER PROCEDERE CON IL PAGAMENTO ON LINE DELLA LICENZA tramite carta di Credito SENZA COSTI DI COMMISSIONE. 2)PAGAMENTO A MEZZO BONIFICO BANCARIO iban IT 98V0351220401000000003685 INTESTATO A: MOTOCLUB LAMURA MOTO ORGANIZATION ASD causale : LICENZA 2021 + NOMINATIVO DELLA PERSONA - SPEDIRE MAIL CON COPIA BONIFICO A: motociclismo@aics.it *
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Art.13 del GDPR 2016/697/UE . Ai sensi dell’ Art.13 del GDPR 2016/697/UE – Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali e sucessive modifiche o integrazioni , il sottoscritto dichiara di essere stato informato che i suoi dati personali acquisiti tramite il presente modulo saranno trattati dal motoclub Lamura Moto organization asd e da AICS MOTOCICLISMO con l’ausilio di mezzi elettronici per finalita’ riguardanti l’esecuzione degli obblighi derivanti dalla presente richiesta. *
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