請求書申請フォーム
請求書申請をされる方は、以下のフォームにご記入のうえ「送信」ボタンを押してください。
あらためて担当者(kouza@assertive.org)よりご案内メールをお送りいたします。

【ご確認ください】
●申請からお届けまでには、1週間程のお時間をいただきます。
   あらかじめご了承いただき、お時間に余裕をもって申請をお願いします。
●発行前に、担当者よりあらかじめ詳細の確認および問合せをさせていただく場合がございます。
  その際はフォームに記入された受講者様宛にご連絡いたしますのでご了承ください。
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発行先情報
名称(請求書発行の宛先) *
※省略せずに正式名称をご記入ください
名称 フリガナ *
受講者様情報
お名前 *
姓と名の間は全角スペースで 例:浅野 朝子
お名前 フリガナ *
カタカナでご入力ください 例:アサノアサコ
E-mail *
※携帯メールアドレス不可 ※メールのセキュリティ設定により、アサーティブジャパンからのご案内が自動的に迷惑メールに振り分けられる可能性があります。あらかじめkouza@assertive.orgを受信許可に設定するか、他のメールアドレスをご記入ください。 ※アドレスに誤りがあるとご案内が届きません ※以上の理由によってメール内容の確認が遅れ、手続きが間に合わなかった場合でも、当団体では一切の責任を負いかねますのであらかじめご了承ください。
受講講座(請求書発行の講座) *
※発行対象の講座が複数ある場合はすべてご記入ください
電話番号 *
その他ご要望
発行に際してご要望がある場合のみご記入ください
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