חנתון- מידע יישובי לשעת חירום
שאלון זה נועד לאיסוף מידע שעשוי להיות נחוץ בשעת חירום. המידע יהיה נגיש רק לחברי צוותי חירום ישובי (צח"י). אנא מלא\י אותו במלואו.
Email address *
שם משפחה *
Your answer
כתובת (רחוב, מס' בית) *
Your answer
שם הורה #1 *
Your answer
מס' טלפון, הורה #1 *
Your answer
מקצוע, הורה #1
Your answer
שם הורה #2
Your answer
מס' טלפון, הורה #2
Your answer
מקצוע, הורה #2
Your answer
נסיון בתחומי עזרה נוספים (חובש, נסיון בטחוני, חילוץ...)
Your answer
מס' נפשות כולל בבית *
Your answer
מס' נפשות מתחת לגיל 8
Your answer
האם ישנם בעלי צרכים מיוחדים\ מוגבלויות\ סיעודיים בבית?
אם כן, אפיין בבקשה את הסיעוד הנצרך
Your answer
האם יש רכב שטח, בו ניתן להעזר בשעת חירום?
ברשותכם וו גרירה \ יכולות חילוץ?
האם קיימת יחידת דיור?
מס' נפשות המתגוררות ביחידה
Your answer
הצטרפות לצוות חירום יישובי
כן
לא
אולי
האם תסכים לשקול הצטרפות לצוות חירום יישובי?
האם תסכים להתנדבות לא קבועה, לתמיכה בפעילויות צוותי החירום היישובי?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms