טופס רישום לקייטנת "אטרקציה" תשע"ט
הקייטנה תתקיים בתאריכים 01.07-18.07. תחילת הקייטנה ביום שני 01.07.2019. הבטיחו את מקומכם!
עד לתאריך 20/06 המחיר הינו 960 ₪ בלבד +30 ש"ח ביטוח לילד(מחיר מסובסד). לאחר מכן יהיה 1160 ש"ח +30 ש"ח ביטוח וההרשמה תהיה אך ורק על בסיס מקום פנוי.
מספר המקומות מוגבל בהחלט!! עד 150 ילדים מותאם לפי האוטובוסים.
הרשום לקבוצה של הבנות הסתיים! לברור אם נותר מקום יש לפנות לרב ניר מליחי -0525918825
שם פרטי (ילד) *
Your answer
שם משפחה (ילד) *
Your answer
תעודת זהות של הילד *
Your answer
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
קופת חולים? *
מין? (הרישום לקבוצה של הבנות הסתיים- לברור ניתן לפנות לרב ניר מליחי) *
מידת חולצה ? *
Your answer
באיזה כיתה הילד/ה? *
כתובת מגורים (רחוב ועיר) *
Your answer
אישור והצהרת בריאות
אני מצהיר/ה כי לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני /בתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה. בני/ בתי לא לוקח שום תרופות (כולל רטלין או תרופה דומה ) באופן קבוע. לבני /בתי אין אלרגיה או רגישות לאוכל מסויים. במידה וכן אנא פרט/י
הצהרה *
האם בנך/בתך יודע/ת לשחות? *
הערות
Your answer
איסוף בסיום הקייטנה
*
Required
הערות
Your answer
פרטי ההורים
שם האם (שם מלא) *
Your answer
תעודת זהות של האם *
Your answer
טלפון נייד של האם *
Your answer
טלפון בבית / בעבודה של האם *
Your answer
דואר אלקטרוני של האם *
Your answer
שם האב (שם מלא) *
Your answer
תעודת זהות של האב *
Your answer
טלפון נייד של האב *
Your answer
טלפון בבית / בעבודה של האב *
Your answer
דואר אלקטרוני של האב *
Your answer
הצהרה
הריני מאשר/ת את נכונות הפרטים הרשומים בטופס זה.
תאריך *
MM
/
DD
/
YYYY
שם ההורה הרושם *
Your answer
אני מצהיר/ה (נא לחתום בשמכם) *
Your answer
הסדרת תשלום (ללא הסדרת התשלום ההרשמה אינה תקפה)
עד לתאריך ה 20/06 המחיר הינו 960 ש"ח+30 ש"ח לביטוח. ניתן לחלק ל 3 תשלומים.

ניתן לשלם בשיקים או במזומן במשרדי הגרעין התורני רחוב ההגנה 10, הרצליה בימים: א,ב,ד,ה בין השעות 10:00-15:00
נא לתאם הגעה במספר טלפון 077-713323.
כמו כן ניתן לשלם אצל הרב ניר מליחי- 0525918825.

לתשלום באשראי לחצו על הקישור https://secure.cardcom.solutions/e/9I8/
באיזו דרך ברצונך לשלם? *
לא לשכוח ללחוץ על שליחה! תודה רבה!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service