“ให้เลือด ให้ชีวิต เพื่อคนไทยอยู่ดีมีสุข” เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยโรงพยาบาลศิริราช ณ โถงกิจกรรม ชั้น 1 โรงพยาบาลศรีสวรรค์ กรุงเทพมหานคร วันที่ 7 ตุลาคม 2569

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

🎁 พิเศษ! 150 ท่านแรกที่บริจาคเลือดสำเร็จ รับฟรี บัตร Max Card Plus และเครื่องดื่ม PunThai

1. ชื่อ-นามสกุล *

2. เบอร์โทรติดต่อ *

3. อายุ *

4. ท่านเคยบริจาคโลหิตมาก่อนหรือไม่? *

เคย

ไม่เคย

Required

5. ท่านสะดวกมาบริจาคโลหิตช่วงเวลาใด? *

10.00–11.00 น.

11.00–12.00 น.

12.00–13.00 น.

13.00–14.00 น.

Required

6. ท่านทราบข่าวกิจกรรมนี้จากช่องทางใด? *

Facebook โรงพยาบาล

Line official

Instagram

พนักงาน/บุคลากรโรงพยาบาล

บริษัท พีทีจี เอ็นเนอยี จำกัด (มหาชน)

สื่อประชาสัมพันธ์ภายในโรงพยาบาล

7. การยินยอมให้เก็บและใช้ข้อมูลส่วนบุคคล (PDPA) * *

ข้าพเจ้ายินยอมให้โรงพยาบาลเก็บรวบรวมและใช้ข้อมูลที่ให้ไว้ในแบบฟอร์มนี้ เพื่อวัตถุประสงค์ในการลงทะเบียน ติดต่อ และดำเนินกิจกรรมบริจาคโลหิต

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms