SOLICITUD COTIZACIÓN AUTOMÓVIL
VANE & MANU, ASEGURADORES 
CONFLUENCE GROUP, CORREDORES DE SEGUROS
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COMPAÑIAS CON LAS QUE TRABAJAMOS
INDIQUE SI SU AUTO ES UN TAXI *
 INDIQUE MARCA DEL VEHÍCULO *
 INDIQUE EL MODELO - VERSIÓN - Nº PLAZAS- CV DE SU VEHICULO *
MATRICULA Y FECHA MATRICULACION *
 COMBUSTIBLE  *
¿ACABA DE COMPRARLO? *
COMPAÑIA ASEGURADORA ACTUAL DE SU VEHÍCULO  *
INDIQUE EL Nº DE PÓLIZA ACTUAL   *
INDIQUE LA MATRICULA ASEGURADA  EN LA POLIZA *
¿CUANDO DESEA QUE COMIENCE SU SEGURO? *
¿ CUÁNTOS AÑOS LLEVAS SIN DAR PARTES DE SINIESTROS ? ( INCUYENDO INTERVENCION DE GRUA O ROTURA DE LUNAS) *
COMENTARIOS A LOS SINIESTROS DECLARADOS EN LA PREGUNTA ANTERIOR
DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO: NOMBRE - APELLIDOS *
DNI DEL TOMADOR  *
FECHA NACIMIENTO *
FECHA OBTENCION CARNET CONDUCIR *
EL TOMADOR DEL SEGURO ES TAMBÍEN EL CONDUCTOR PRINCIPAL? *
EN CASO DE TOMADOR DIFERENTE A CONDUCTOR, INDICAR NOMBRE Y APELLIDOS DEL CONDUCTOR PRINCIPAL *
FECHA DE NACIMIENTO  *
FECHA DE OBTENCIÓN DEL CARNET DE CONDUCIR DEL CONDUCTOR PRINCIPAL *
  INDIQUE QUIEN ES PROPIETARIO DEL VEHÍCULO (  nombre, apellidos, dni, fecha nacimiento, fecha carnet conducir )  *
COBERTURAS
COBERTURAS *
Si ha elegido opción todo riesgo con franquicia  especifique el tipo de franquicia que desea
¿Desea incluir en coberturas vehículo de sustitución?
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 CORREO ELECTRÓNICO *
TELEFONO *
DIRECCIÓN Y CÓDIGO POSTAL  *
“En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos de carácter Personal (Ley 15/99) le comunicamos que sus datos de carácter personal, existentes en nuestro poder, están incorporados en un fichero automatizado propiedad de esta empresa. No obstante, dicho consentimiento podrá ser revocado en cualquier momento. La información recabada no se utilizará en ningún caso para fines comerciales de venta de datos ni análogos.
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