Participation Information Form / Formulario de Información del

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Complete this form if you are interested in being a CAC representative, or to receive emails regarding CAC and other parent trainings, activities, and other information pertaining to Special Education. / Complete este formulario si está interesado en ser un representante de CAC o en recibir correos electrónicos sobre CAC y otras capacitaciones para padres, actividades y otra información relacionada con la educación especial.

Name / Nombre

Email Address / Dirección de correo electrónico

Mailing Address / Dirección de envio

Primary Contact Phone / Teléfono de contacto principal

School/School District / escuela / distrito escolar

How did you hear about the SELPA CAC? / ¿Cómo supo acerca de SELPA CAC?

IFSP/IEP/504 Qualifying Condition / IFSP / IEP / 504 Condición de Ingreso

Your Role

Parent of student with exceptional needs enrolled in public school within SELPA / Padre de alumno con necesidades excepcionales matriculado en la escuela pública en SELPA

Parent of student with exceptional needs enrolled in private school within SELPA / Padre de alumno con necesidades excepcionales matriculado en la escuela privada en SELPA

Pupil or adult with disabilities / Alumno/a o adulto/a con discapacidad

Regular education or special edcuation teacher, or other school personnel (parent of SELPA area student or not) / Maestro de educación regular o educación especial, u otro personal escolar (padre del área de SELPA o no)

Representative of other public or private agencies / Representante de otras agencies públicas o privadas

Person concerned with the needs of individuals with exceptional needs / Persona interesada con las necesidades de los individuos con necesidades

Not sure / No estoy seguro/a

Other:

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Applicant Primary Language / Primer Idioma del Solicitante

English / Inglés

Spanish / Español

Decline to state / Rehúso contestar

Other:

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Please indicate any accommodations and/or modifications you will need to participate in CAC meetings, list serve, etc. / Favor de indicar comodidades y/o modificaciones que necesitará para participar en las reuniones de CAC, etc.

I am interested in representing my district/area on the CAC. Please contact me. / Estoy interesado / a en representar a mi distrito / área en CAC. Favor de ponerse en contacto

Yes / sí

Thinking about it / Pensar en ello

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Please add me to the CAC email/list serve (Please make sure your email address is listed above.) / Favor de agregarme a la lista del correo electrónico de CAC. (Por favor, asegúrese de que su correo electrónico se encuentra arriba.)

Yes / sí

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