LEMBAR SURVEILANS COVID - 19
Formulir ini digunakan untuk melakukan surveilans COVID-19 pada Masyarakat pada wilayah kerja UPTD Puskesmas Cipari sebagai bentuk skrining awal dalam percepatan penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Kecamatan Cipari.

Isilah lembar surveilans COVID-19 Kecamatan Cipari dengan sebenar-benarnya tanpa ada yang ditutup-tutupi, pahami setiap pertanyaan agar jawaban sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.


by : UPTD Puskesmas Cipari
Email address *
DATA PRIBADI
Isilah data pribadi anda
NAMA LENGKAP *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
JENIS KELAMIN *
ALAMAT LENGKAP *
NOMOR TELEPON/ HP (Whats App bila ada) *
FAKTOR RISIKO
Berkaitan kontak pengguna terhadap paparan dari COVID-19 yang mungkin terjadi
ASAL KOTA *
TANGGAL KEPULANGAN *
MM
/
DD
/
YYYY
RIWAYAT DIRI *
Required
KELUHAN MASALAH KESEHATAN
Keluhan Lainnya (Sebutkan)
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI UNTUK PENANGANAN COVID-19
TIPS MENCEGAH PENYEBARAN COVID-19
PROTOKOL PENCEGAHAN COVID-19
1. Rajin mencuci tangan.
2. Gunakan Masker Bila Batuk atau Pilek.
3. Konsumsi Gizi Seimbang, Perbanyak Sayur dan Buah.
4. Hati - Hati Kontak dengan Hewan.
5. Rajin Olahraga dan Istirahat Cukup.
6. Jangan Mengkonsumsi Daging yang Tidak Dimasak Sempurna.

PROTOKOL BAGI PARA PENDATANG DARI LUAR KOTA
1. Wajib Lapor RT atau Desa Setempat.
2. Jika tidak mengalami keluhan kesehatan wajib melakukan isolasi diri di rumah selama 14 hari.
3. Jika mengalami keluhan kesehatan segera periksakan diri ke Puskesmas terdekat.
SETELAH MENGISI SEMUA JAWABAN DENGAN LENGKAP, SILAHKAN KLIK TOMBOL KIRIM DIBAWAH INI !
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy