JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Clinique des femmes du Dr Caterina Ferretti
Formulaire d'enregistrement
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nom de famille
*
Your answer
Prénom
*
Your answer
Motif de la visite ( plusieurs choix possibles)
*
suspicion d'endometriose
douleurs pelviennes
Echographie pelvienne
Echographie bilan de fertilité
Echographie pour recherche d'endométriose
Echographie recherche ovaire polykystique
Echographie recherche kystes
Echographie de grossesse 1er trimestre
Echographie de grossesse 2eme trimestre
Acte infirmier (prise de sang)
Echographie de grossesse 3eme trimestre
Echographie de Datation
premiere consultation de gynecologie
Colposcopie
hysteroscopie
hysterosonographie
HyFOsy
suivi de grossesse
contraception
pose/ retrait de sterilet
dépistage MST
Frottis
Preservation de la fertilité
Controle annuel
Required
En complément de votre visite à la clinique aujourd'hui, seriez vous intéressée à recevoir des informations sur : (plusieurs choix possibles)
*
votre parcours fertilité
un accompagnement pour la prise en charge de la perimenopause (prise de poids, pb sommeil, secheresse vaginale, bouffées de chaleur)
un accompagnement personnalisé pour le contrôle du poids (parcours de fertilité,, Ovaires polykystiques, etc)
la prise en charge des douleurs pelviennes ( Endometriose, Ovaires polykystiques, etc)
la santé sexuelle
un accompgnement dans votre parcous grossesse
Required
J'ai lu et accepté les conditions d'utilisation et la politique de protection des données de la clinique des Femmes du Docteur Caterina Ferretti.
www.clinique-des-femmes.com/mentions-legales/
*
J'accepte
je ne souhaite pas faire partie de la base de données de la clinique
J’autorise la Clinique des Femmes à utiliser, de manière anonymisée, les images de mes examens dans le cadre de projets de recherche scientifique et innovation académiques ou industriels (par exemple pour le développement d’outils d’intelligence artificielle destinés à améliorer le diagnostic de l'endometrionse). Ces projets peuvent donner lieu à des valorisations scientifiques et contribuer au financement de nouvelles recherches
https://clinique-des-femmes.com/consentement-utilisation-donnees-personnelles/
*
J'accepte
je ne souhaite pas que mes données soient utilisées pour de la recherche scientifique
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report