ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΘΕΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΡΑΣΤΑΣΗΣ ΜΙΚΡΗΣ ΑΓΕΛΗΣ
Με την πιο κάτω δήλωση, δηλώνω ότι επιτρέπω στο παιδί μου να συμμετάσχει στην θεατρική παράσταση που διοργανώνει ο Κλάδος Μικρής Αγέλης της Επαρχιακής Εφορείας Λευκωσίας την Κυριακή 12 Νοεμβρίου 2017 στο θέατρο Πάνθεον καταβάλλοντας το ποσό των €7 για τη συμμετοχή του.
Email address *
Όνομα παιδιού *
Your answer
Όνομα πατέρα *
Your answer
Τηλέφωνα επικοινωνίας Πατέρα *
Your answer
Όνομα Μητέρας *
Your answer
Τηλέφωνα επικοινωνίας Μητέρας *
Your answer
ΙΑΤΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Πάσχει ή Έπασχε από χρόνιες παθήσεις : (ΑΣΘΜΑ -ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ -ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΥΤΙΩΝ -ΔΙΑΒΗΤΗΣ κλπ.) *
Αν απαντήσατε ναι σημειώστε την πάθηση
Your answer
Χορηγείται στο παιδί οποιαδήποτε ιατροφαρμακευτική αγωγή που συμπίπτει στις ώρες της δράσης : *
Αν απαντήσατε ναι σημειώστε τα ακριβή φάρμακα και δοσολογία
Your answer
Είναι το παιδί σας αλλεργικό ; *
Σε τι είναι το παιδί σας αλλεργικό ; (φάρμακα , τροφές, έντομα, φυτά κλπ )
Your answer
Έχει οποιαδήποτε άλλα ιατρικά προβλήματα που χρειάζεται να αναφερθούν;
Your answer
ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Παρακαλώ σημειώστε οτιδήποτε άλλο νομίζετε ότι δεν έχει καλυφθεί από τα ανωτέρω και χρειάζεται να γνωρίζουν οι Βαθμοφόροι :
Your answer
ΔΙΑΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ
Όνομα Γονέα ή Κηδεμόνα που συμπλήρωσε την αίτηση *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms