Fiche de signalement des événements indésirables RELATION HAD/IDEL
Dans le cadre du suivi de la charte de coopération, signée entre les établissements d'HAD et l’URPS infirmiers Ile-de-France, vous pouvez nous signaler, en remplissant cette fiche, tout événement indésirable rencontré avec des organismes d’Hospitalisation à domicile (HAD). Nous nous chargerons d’analyser ces événements puis de les faire remonter aux HAD eux-mêmes, mais également à l’Agence régionale de santé (ARS), à la CPAM et à l’ordre infirmier si nécessaire.
Informations sur le patient concerné
Dans quelle ville vit-il ?
Your answer
Département *
Ce patient était-il déjà suivi par l'IDEL AVANT la prise en charge par l'HAD ? *
Le libre choix du patient a-t-il été respecté quant à la suite de sa prise en charge (avec ou sans l'IDEL) ? *
Informations sur l'HAD concerné
Quel est le nom de l'opérateur d'HAD ? *
Quel est le nom de l'IDE coordinatrice de l'HAD ?
Your answer
Avez-vous signé une convention avec cet établissement d'HAD ? *
Description de l'événement indésirable
Précisez la date
MM
/
DD
/
YYYY
A quelle heure s'est produit l'événement ?
Time
:
Où s'est déroulé l'événement ?
Your answer
Pouvez-vous décrire l'événement indésirable ? *
Your answer
Quelles mesures avez-vous prises immédiatement ?
Your answer
Quelles personnes ont été informées de l'événement ?
Your answer
Conséquences de l'événement indésirable
Pouvez-vous décrire les conséquences découlant de cet événements ?
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Informations sur l'IDEL déclarant(e)
Quel est votre nom ? *
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Quel est votre prénom ? *
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Quelle est l'adresse de votre cabinet ?
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Quel est votre numéro de téléphone ?
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Quelle est votre adresse mail ? *
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