INFORMED CONSENT
FORMULIR PERSERTUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT) PANDEMI COVID-19
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama *
No Rekam Medis
Jenis Kelamin
Clear selection
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Saya dengan ini menyatakan dengan sadar dan sukarela bersedia menjalani perawatan gigi darurat di tengan wabah infeksi virus covid-19. Saya menyadari bahwa virud covid-19 sangat menular dan dapat ditularkan oleh seseorang yang tidak menunjukan gejala apapun. Prsedur perawatan gigi bisa saya menimbulkan uap air yang memungkinkan virus covid-19 melayang di udara dan terhirup oleh orang yang ada di ruangan tersebut. Oleh karena itu, saya menyadari serta menyatakan bahwa:
Clear selection
Tempat praktik dokter gigi adalah salah satu tempat berisiko tinggi bagi saya untuk tertular oleh virus covid-19
Clear selection
Saya mengerti bahwa pada masa wabah virus covid-19 pihak berwenang sudah mengeluarkan rekomendasi untuk menunda segala jenis perawatan gigi yang tidak bersifat darurat. Perawtan gigi yang masih disarankan dan dilakukan adalah yang terbatas pada tindakan-tindakan darurat untuk mengatasi rasa nyeri, infeksi, dan gangguan yang signifikan menghambat fungsi normal gigi dan mulut
Clear selection
Saya menyatakan bahwa alasan saya menjalani perawatan gigi adalah karena alasan darurat yang disebut diatas
Clear selection
Saya mengerti bahwa transportasi udara sangat mempercepat dan memperluas penyebaran virus covid-19. Saya menyatakan bahwa saya tidak bepergian dengan pesawat terbang ataupun bepergian keluar kota dengan transportasi apapun dalam 2 minggu terakhir.
Clear selection
Saya tidak ada riwayat kontak dengan individu/kelompok yang terdiagnosis atau terafiliasi dengan covid-19 dalam 14 hari terakhir
Clear selection
Saya tidak ada riwayat kontak dengan orang yang mengalami demam dan/atau gangguan pernafasan dalam 14 hari terakhir
Clear selection
Saya TIDAK SEDANG MENGALAMI gejala seperti Demam, Nafas terengah-engah, Batuk, Flu, Sakit Tenggorokan, Gangguan Indra Pengecap, Gangguan Indra Penciuman
Clear selection
Pihak otoritas kesehatan menyarankan pada saat wabah ini supaya kita menjaga jarak setidakna 3 meter dengan orang lain untuk memperkecil kemungkinan penularan. Saya mengerti bahwa hal tersebut tidak mungkin dilakukan pada saat perawatan kedokteran gigi
Clear selection
Bila teradapat gejala di atas disarankan untuk menunda perawatan selama 2 minggu
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy