הרשמה למסגרות חינוך בלתי פורמאליות לילדי עובדים חיוניים במערכת הבריאות
שם הילד+ משפחה *
שם ההורה 1+ משפחה *
תפקיד ומקום עבודה הורה 1 *
טלפון הורה 1 *
כתובת מייל *
שם+ משפחה הורה 2
תפקיד ומקום עבודה הורה 2
טלפון הורה 2
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
הנני מצהיר/ה כי לבני /בתי יש/ אין בעיית בריאות ובכלל זה אלרגיה מסכנת חיים או בעיות בריאותיות כרוניות אחרות *
במידה וקיימת בעיית בריאות- פרט
הרשאה להוצאת ילד מהמסגרת: שם + טלפון+ קרבה
הרשאה להוצאת ילד מהמסגרת: שם + טלפון+ קרבה
בני משפחה/ חברים שחשוב לי להיות איתם באותה הקבוצה- אנא כתבו שם + שם משפחה
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy