健康シート（障害や重大なアレルギー方はご記入ください）
＊この度は、こどもキャンプにご参加いただきありがとうございます。
＊お子様に障害や持病（喘息やてんかん等）重大なアレルギーある方は、ご記入をお願いします。情報をもとに全スタッフで共有し、キャンプ中の活動に活用させていただきますので、なるべく詳しくご記入をお願いします。
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申込代表保護者
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申込代表者保護者（フリガナ）【全角】
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緊急連絡先【半角】
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（※例：080-0000-0000）
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お子様の氏名
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参加コースを選択ください
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3月25日発 藤が丘・春日井・江南コース
3月28日発 尾張旭・小牧・一宮コース
4月2日発 大垣・岐阜・各務原コース
持病やアレルギーについて
情報をもとに、スタッフで共有し対応させていただきますので、なるべく詳しくご記入ください。
特に、卵アレルギーの方は、生卵はダメでも、加熱すれば食べれるなど、詳しくお願いします
病名
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食べれない食べ物があればご記入ください
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症状
Your answer
発症した場合の対処方法
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薬を服用しますか？
*
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はい
いいえ
いつ飲みますか？
（例：毎食後、就寝前など、使用するタイミングをお書きください）
Your answer
薬を使用する時、スタッフのサポートは必要ですか？
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はい
いいえ
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備考欄
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旅行に関するお問い合わせ先
株式会社ベイホックトラベル
〒501-4236 岐阜県郡上市八幡町相生1112番地の1
Tel：0575-63-0815
Fax：0575-63-0816
E-mail：info＠
beihokku.jp
（件名に「こどもキャンプのお問い合わせ」と入れてください）
営業時間：10：00~17：00（土日祝を除く)
プログラム内容や現地の様子・お子様の健康面ついてのお問い合わせ先
特定非営利活動法人メタセコイアの森の仲間たち
〒501-4601 岐阜県郡上市大和町大間見307大和ふれあいの家
Tel：050‐5241-1635 E-mail：
staff@metamori.org
（件名に「こどもキャンプのお問い合わせ」と入れてください）
営業時間：10：00~17：00（土日祝を除く）
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※最後にご確認ください！！
※ご登録後に『確認メール』を送信しております。メールが届かない場合は、登録が完了してない恐れがあります。また迷惑メール対策の設定により、メールが到着していない可能性もありますのでご注意ください。（確認メールが届かない場合は、ベイホックトラベルまで、必ずお早めにお電話ください）
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