健康シート（障害や重大なアレルギー方はご記入ください）　
＊この度は、こどもキャンプにご参加いただきありがとうございます。
＊お子様に障害や重大なアレルギーあるかは、ご記入をお願いします。情報をもとに全スタッフで共有し、キャンプ中の活動に活用させていただきますので、なるべく詳しくご記入をお願いします。

Email address *
ΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦ
申込代表保護者　 *
Your answer
申込代表者保護者（フリガナ）【全角】　 *
Your answer
緊急連絡先【半角】 *
（※例：080-0000-0000）
Your answer
－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・－・
お子様の氏名 *
Your answer
参加日程 *
持病やアレルギーについて
情報をもとに、スタッフで共有し対応させていただきますので、なるべく詳しくご記入ください。
特に、卵アレルギーの方は、生卵はダメでも、加熱すれば食べれるなど、詳しくお願いします
病名
Your answer
食べれない食べ物があればご記入ください
Your answer
症状
Your answer
発症した場合の対処方法
Your answer
薬を服用しますか？ *
いつ飲みますか？
（例：毎食後、就寝前など、使用するタイミングをお書きください）
Your answer
薬を使用する時、スタッフのサポートは必要ですか？
ΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦ
備考欄
Your answer
ΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦ
旅行に関するお問い合わせ先
株式会社ベイホックトラベル
〒501-4236 　岐阜県郡上市八幡町相生1112番地の1
Tel：0575-63-0815　
Fax：0575-63-0816
E-mail：info＠beihokku.jp（件名に「こどもキャンプのお問い合わせ」と入れてください）
営業時間：10：00~17：00（土日祝を除く)
プログラム内容や現地の様子・お子様の健康面ついてのお問い合わせ先
特定非営利活動法人メタセコイアの森の仲間たち
〒501-4601　岐阜県郡上市大和町大間見307大和ふれあいの家
Tel：050‐5241-1635　E-mail：staff@metamori.org（件名に「こどもキャンプのお問い合わせ」と入れてください）
営業時間：10：00~17：00（土日祝を除く）
ΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦΦ
※最後にご確認ください！！
※ご登録後に『確認メール』を送信しております。メールが届かない場合は、登録が完了してない恐れがあります。また迷惑メール対策の設定により、メールが到着していない可能性もありますのでご注意ください。（確認メールが届かない場合は、ベイホックトラベルまで、必ずお早めにお電話ください）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms