健康シート(障害や重大なアレルギー方はご記入ください)
*この度は、こどもキャンプにご参加いただきありがとうございます。
*お子様に障害や持病(喘息やてんかん等)重大なアレルギーある方は、ご記入をお願いします。情報をもとに全スタッフで共有し、キャンプ中の活動に活用させていただきますので、なるべく詳しくご記入をお願いします。
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申込代表保護者
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申込代表者保護者(フリガナ)【全角】
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緊急連絡先【半角】
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(※例:080-0000-0000)
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お子様の氏名
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参加コースを選択ください
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3月25日発 藤が丘・春日井・江南コース
3月28日発 尾張旭・小牧・一宮コース
4月2日発 大垣・岐阜・各務原コース
持病やアレルギーについて
情報をもとに、スタッフで共有し対応させていただきますので、なるべく詳しくご記入ください。
特に、卵アレルギーの方は、生卵はダメでも、加熱すれば食べれるなど、詳しくお願いします
病名
Your answer
食べれない食べ物があればご記入ください
Your answer
症状
Your answer
発症した場合の対処方法
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薬を服用しますか?
*
Choose
はい
いいえ
いつ飲みますか?
(例:毎食後、就寝前など、使用するタイミングをお書きください)
Your answer
薬を使用する時、スタッフのサポートは必要ですか?
Choose
はい
いいえ
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備考欄
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旅行に関するお問い合わせ先
株式会社ベイホックトラベル
〒501-4236 岐阜県郡上市八幡町相生1112番地の1
Tel:0575-63-0815
Fax:0575-63-0816
E-mail:info@
beihokku.jp
(件名に「こどもキャンプのお問い合わせ」と入れてください)
営業時間:10:00~17:00(土日祝を除く)
プログラム内容や現地の様子・お子様の健康面ついてのお問い合わせ先
特定非営利活動法人メタセコイアの森の仲間たち
〒501-4601 岐阜県郡上市大和町大間見307大和ふれあいの家
Tel:050‐5241-1635 E-mail:
staff@metamori.org
(件名に「こどもキャンプのお問い合わせ」と入れてください)
営業時間:10:00~17:00(土日祝を除く)
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※最後にご確認ください!!
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