JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
リヴオン講演 お申込票
リヴオンへの講演依頼をされるみなさまにご記入をお願いしております。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
主催者 （団体名）
*
Your answer
ご担当者さま氏名（例：五十嵐 花子）
*
Your answer
ふりがな
*
Your answer
ご住所（〒、都道府県からご記入ください）
*
Your answer
連絡先（例：03-6806-7180 半角）
Your answer
主催はどのようなグループですか
*
行政
教育機関
医療機関
宗教関連団体
企業
NPOやボランティア団体
学生団体
Other:
Required
希望テーマ
*
グリーフケア・サポート
セルフケア（自分自身を大切にする力、支援的立場の人のケア）
いのちの授業（生と死の教育、自殺予防教育、心といのちを守るための学び）
お寺×グリーフケア
自殺予防
自死遺族支援
社会起業・NPO運営
Required
希望内容（できる限り詳しくご記入ください）
*
Your answer
ご依頼の理由、背景（どのような想いや背景から、ご依頼されようと思われたのか、できる限り詳しくお聞かせください）
*
Your answer
希望日程
*
MM
/
DD
/
YYYY
希望時間帯
*
Your answer
時間の長さ（例 80分、1時間、3時間、応相談など）
*
Your answer
開催場所 （所在地、〒含め）
*
Your answer
開催場所の最寄り駅
*
Your answer
形式
*
講演
参加型ワークショップ
シンポジウム
連続講座・研修
Other:
Required
対象者層
*
一般市民
ご遺族
学生・生徒・児童
学校教員
僧侶・寺族
医療者（医師・看護師）
社員
Other:
Required
対象人数
*
〜20名
21〜50名
101〜200名
201〜300名
301名以上
未定
Required
一般参加者の参加可否
*
可
不可
未定
Required
リヴオンのことをどうやって知ってくださいましたか？（例：インターネットの検索、〇〇講演会に参加 等）
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
