リヴオン講演 お申込票
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ご担当者さま氏名（例：五十嵐 花子）
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ご住所（〒、都道府県からご記入ください）
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連絡先（例：03-6806-7180 半角）
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主催はどのようなグループですか
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行政
教育機関
医療機関
宗教関連団体
企業
NPOやボランティア団体
学生団体
Other:
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希望テーマ
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グリーフケア・サポート
セルフケア（自分自身を大切にする力、支援的立場の人のケア）
いのちの授業（生と死の教育、自殺予防教育、心といのちを守るための学び）
お寺×グリーフケア
自殺予防
自死遺族支援
社会起業・NPO運営
Required
希望内容（できる限り詳しくご記入ください）
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ご依頼の理由、背景（どのような想いや背景から、ご依頼されようと思われたのか、できる限り詳しくお聞かせください）
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希望日程
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MM
/
DD
/
YYYY
希望時間帯
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時間の長さ（例 80分、1時間、3時間、応相談など）
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開催場所 （所在地、〒含め）
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開催場所の最寄り駅
*
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形式
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講演
参加型ワークショップ
シンポジウム
連続講座・研修
Other:
Required
対象者層
*
一般市民
ご遺族
学生・生徒・児童
学校教員
僧侶・寺族
医療者（医師・看護師）
社員
Other:
Required
対象人数
*
〜20名
21〜50名
101〜200名
201〜300名
301名以上
未定
Required
一般参加者の参加可否
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可
不可
未定
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