On-Line запис на вакцинацію
Обов'язково візьміть з собою ПАСПОРТ
*при наявності вільної дози вакцини, Вам зателефонують з пункту щеплення.
Назва закладу, де працює особа, яку будуть вакцинувати. *
Адреса закладу, де працює особа, яку будуть вакцинувати. *
Прізвіще, Ім'я та по Батькові особи, яку будуть вакцинувати. *
Дата народження *
Скільки повних років *
Посада, яку займає особа, яку будуть вакцинувати. *
Номер телефону. *
Назва лікувального закладу та ПІБ лікаря, з яким укладена декларація *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy