PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN KHÁCH HÀNG
I. Hãng xe : *
VD: Phương Trang
II. Số xe : *
(Yêu cầu nhập đủ. VD: 51B02468)
III. Nơi đến : *
VD: Cao Lãnh
IV. Ngày, giờ khởi hành : *
VD: 31/12/2021 20:20
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
1. Họ tên - Số điện thoại : *
VD: Nguyễn Văn A - 0922446688
1. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
1. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
1. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
2. Họ tên - Số điện thoại :
2. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
2. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
2. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
3. Họ tên - Số điện thoại :
3. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
3. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
3. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
4. Họ tên - Số điện thoại :
4. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
4. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
4. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
5. Họ tên - Số điện thoại :
5. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
5. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
5. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
6. Họ tên - Số điện thoại :
6. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
6. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
6. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
7. Họ tên - Số điện thoại :
7. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
7. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
7. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
8. Họ tên - Số điện thoại :
8. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
8. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
8. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
9. Họ tên - Số điện thoại :
9. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
9. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
9. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
10. Họ tên - Số điện thoại :
10. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
10. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
10. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
11. Họ tên - Số điện thoại :
11. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
11. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
11. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
12. Họ tên - Số điện thoại :
12. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
12. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
12. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
13. Họ tên - Số điện thoại :
13. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
13. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi...?
Clear selection
13. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
14. Họ tên - Số điện thoại :
14. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
14. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
14. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
15. Họ tên - Số điện thoại :
15.Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
15. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
15. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
16. Họ tên - Số điện thoại :
16. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
16. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
16. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
17. Họ tên - Số điện thoại :
17. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
17. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
17. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
18. Họ tên - Số điện thoại :
18.Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
18. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
18. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
19. Họ tên - Số điện thoại :
19. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
19. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
19. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
20. Họ tên - Số điện thoại :
20. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
20. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
20. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
21. Họ tên - Số điện thoại :
21. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
21. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
21. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
22. Họ tên - Số điện thoại :
22. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
22. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
22. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
23. Họ tên - Số điện thoại :
23. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
23. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
23. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
24. Họ tên - Số điện thoại :
24. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
24. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
24. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
25. Họ tên - Số điện thoại :
25. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
25. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
25. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
26. Họ tên - Số điện thoại :
26. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
26. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
26. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
27. Họ tên - Số điện thoại :
27. Trong vòng 14 ngày, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không: Sốt, ho, khó thở, đau họng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, xuất huyết, nổi ban ngoài da...
Clear selection
27. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có tiếp xúc với:-Người nghi ngờ mắc Covid-Người biểu hiện: Sốt, ho, khó thở, vIêm phổi...?
Clear selection
27. Trong vòng 14 ngày Anh/Chị có đến tỉnh/Quốc gia nào khác không?
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy