Cuestionario de seguimiento a personas vacunadas contra el COVID-19
El siguiente cuestionario tiene como objetivo recolectar información sobre la aparición de signos/síntomas presentados en los pacientes después de la administración de la vacuna contra el COVID-19.

Por favor, diligencie las siguientes preguntas:
Nombre completo *
Tipo de documento *
Required
Número de documento de identidad *
Edad
Sexo *
Grupo racial *
Número de teléfono *
Responda el siguiente cuestionario:
¿Padece de alguna enfermedad? *
Required
¿Cuál?
Mencione los medicamentos que consume:
Seleccione “Sí” o “No” en caso de presentar alguno de los signos/síntomas allí descritos:
Aumento o disminución de la frecuencia cardiaca (arritmia) * *
Parálisis facial * *
Lesiones en la piel *
Convulsión *
Dificultad al respirar * *
Hinchazón de la cara y garganta *
Dolores musculares *
Dolores articulares *
Mareo y debilidad *
Pérdida del olfato *
Alteración del sentido del gusto *
Náuseas *
Fiebre *
Escalofríos *
Alergias *
Otro *
En caso de presentar otro signo/síntoma describa cuál (es):
Describa los signos/síntomas que ha sentido:
Muchas gracias por diligenciar la encuesta.
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