Colégio Equipe - 2022
Esse formulário tem por finalidade possibilitar aos pais e estudantes  comunicar para a escola o registro de sintomas gripais ou diagnóstico de COVID-19 e Influenza. As informações individuais serão de acesso somente da coordenação e assessoria médica da escola.
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Email *
Responsável pelo preenchimento do questionário *
Registrar seu nome e, quando for o caso,  vínculo com o(a) aluno(a).
Nome do(a) aluno(a) *
Nome do aluno(a) matriculado no Colégio Equipe
Série ou Turma do aluno(a) *
Vínculo *
A pessoa com sintoma gripal ou diagnóstico  é:
Data de início dos sintomas de síndrome gripal
Indicar a data de início dos sintomas do(a) aluno(a) ou do seu contato com a pessoa com sintoma
MM
/
DD
/
YYYY
Último dia que frequentou a escola *
Indicar o último dia que frequentou a escola.
MM
/
DD
Sintomas *
Indicar a presença, ou não, de cada um dos sintomas relacionados
Sim
Não
Febre
Dor de garganta
Nariz escorrendo
Tosse
Cansaço ao mínimo esforço
Falta de ar
Dor de cabeça
Alteração no olfato
Alteração no paladar
Calafrios
Diarreia
Vômitos
Dados complementares
Sim
Não
Teve contato com alguém com síndrome gripal nos últimos dias?
Alguém na família teve COVID-19 até 14 dias antes do início dos sintomas?
Alguém na família teve influenza até 7 dias antes do aparecimento dos sintomas?
Procurou avaliação médica ou realizou exame diagnóstico para COVID?
Procurou avaliação médica ou realizou exame diagnóstico para INFLUENZA?
Teste *
Required
Resultado do teste *
O exame realizado confirmou algum resultado?
Data do Teste
MM
/
DD
/
YYYY
Informações complementares
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