KWESTIONARIUSZ OSOBOWY I ZDROWOTNY
Email address *
1) Imię i nazwisko *
Your answer
2) Numer telefonu *
Your answer
3) Jaki jest cel diety? *
Your answer
4) Płeć *
5) Wiek *
Your answer
6) Waga *
Your answer
7) Wzrost *
Your answer
8) Obwody (w cm) - pas, biodra, udo, klatka piersiowa *
Your answer
9) Czy jest Pan/Pani osobą aktywną fizycznie, proszę napisać ile razy w tygodniu wykonywane są ćwiczenia i jaki rodzaj treningu? *
Your answer
10) Rodzaj wykonywanej pracy *
Your answer
11) Jaki jest staż treningowy? *
Your answer
12) Czy były stosowane jakieś suplementy diety? Jeśli tak to jakie? Z jakim skutkiem? *
Your answer
13) Proszę napisać aktualne przykładowe menu z całego dnia *
Your answer
14) Czy przy wyżej opisanym odżywianiu obserwujesz tycie czy chudnięcie? *
Your answer
15) Czy są jakieś przeciwwskazania medyczne lub istniejące choroby? *
Your answer
16) Jakie są choroby występujące w rodzinie? *
Your answer
17) Ostatnio przebyte choroby/zabiegi/leczenie/ciąża? *
Your answer
18) Czy bierze Pani jakieś tabletki hormonalne? *
Your answer
19) Czy cykl menstruacyjny jest unormowany? *
Your answer
20) Czy występują u Pani/Pana: *
Required
21) Proszę o opisanie chorób w przypadku zaznaczenia jednej z jednostek chorobowych w pytaniu nr 20. *
Your answer
22) Zaznaczyć, które z poniższych dolegliwości występują często: *
Required
23) Produkty ulubione lub jedzone codziennie *
Your answer
24) Produkty, które nie są lubiane *
Your answer
25) Produkty, po których prawdopodobnie występują dolegliwości żołądkowo – jelitowe *
Your answer
26) Czy zażywane są jakieś leki lub suplementy diety ? *
Your answer
27) Jeśli posiada Pan/Pani aktualne wyniki badań proszę o ich wysłanie na maila kontakt@fitbrzuch.pl *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms