KWESTIONARIUSZ OSOBOWY I ZDROWOTNY
Email address
1) Imię i nazwisko
Your answer
2) Numer telefonu
Your answer
3) Jaki jest cel diety?
Your answer
4) Płeć
5) Wiek
Your answer
6) Waga
Your answer
7) Wzrost
Your answer
8) Obwody (w cm) - pas, biodra, udo, klatka piersiowa
Your answer
9) Czy jest Pan/Pani osobą aktywną fizycznie, proszę napisać ile razy w tygodniu wykonywane są ćwiczenia i jaki rodzaj treningu?
Your answer
10) Rodzaj wykonywanej pracy
Your answer
11) Jaki jest staż treningowy?
Your answer
12) Czy były stosowane jakieś suplementy diety? Jeśli tak to jakie? Z jakim skutkiem?
Your answer
13) Proszę napisać aktualne przykładowe menu z całego dnia
Your answer
14) Czy przy wyżej opisanym odżywianiu obserwujesz tycie czy chudnięcie?
Your answer
15) Czy są jakieś przeciwwskazania medyczne lub istniejące choroby?
Your answer
16) Jakie są choroby występujące w rodzinie?
Your answer
17) Ostatnio przebyte choroby/zabiegi/leczenie/ciąża?
Your answer
18) Czy bierze Pani jakieś tabletki hormonalne?
Your answer
19) Czy cykl menstruacyjny jest unormowany?
Your answer
20) Czy występują u Pani/Pana:
Required
21) Proszę o opisanie chorób w przypadku zaznaczenia jednej z jednostek chorobowych w pytaniu nr 20.
Your answer
22) Zaznaczyć, które z poniższych dolegliwości występują często:
Required
23) Produkty ulubione lub jedzone codziennie
Your answer
24) Produkty, które nie są lubiane
Your answer
25) Produkty, po których prawdopodobnie występują dolegliwości żołądkowo – jelitowe
Your answer
26) Czy zażywane są jakieś leki lub suplementy diety ?
Your answer
27) Jeśli posiada Pan/Pani aktualne wyniki badań proszę o ich wysłanie na maila kontakt@fitbrzuch.pl
Your answer
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms