FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 2017/2018
Isian lengkap harap diserahkan ke sekretariat dengan dilengkapi berkas/dokumen pendaftaran.
Nomor NISN *
Your answer
Nama Lengkap Calon Siswi *
(Sesuai Ijazah SD/MI, atau Akta Kelahiran)
Your answer
Tempat Lahir Calon Siswi *
(Daerah setingkat Kabupaten/Kota)
Your answer
Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Calon Siswi *
MM
/
DD
/
YYYY
Anak ke- *
(Isikan dengan angka)
Your answer
Jumlah Saudara Kandung Calon Siswi *
(Isikan dengan angka)
Your answer
Alamat Lengkap Calon Siswi (Jalan/Kampung) *
(Contoh : "Jl. Suburan Barat" - "Daleman")
Your answer
Alamat Lengkap Calon Siswi (Desa/Kelurahan) *
( Contoh : Batursari )
Your answer
Alamat Lengkap Calon Siswi (RT/RW) *
( Contoh : 001 / 007 )
Your answer
Alamat Lengkap Calon Siswi (Kecamatan) *
(Contoh : Karangawen)
Your answer
Alamat Lengkap Calon Siswi (Kabupaten) *
(Contoh ; Kendal )
Your answer
Alamat Lengkap Calon Siswi (Provinsi) *
( Contoh : Jawa Tengah )
Your answer
Kode Pos *
( Contoh : 59567 )
Your answer
Nomor Telepon - HP *
Isikan dengan nomor telepon/HP aktif
Your answer
Nama Lengkap Ayah Kandung Calon Siswi *
(Isikan sesuai yg tertulis dalam Akta Kelahiran)
Your answer
Pendidikan Tertinggi Ayah Kandung *
(Sesuai dengan data Kartu Keluarga)
Pekerjaan Ayah Kandung *
(Sesuai dengan data Kartu Keluarga)
Agama Ayah Kandung *
(Sesuai dengan data Kartu Keluarga)
Your answer
Nama Lengkap Ibu Kandung Calon Siswi *
(Isikan sesuai yg tertulis dalam Akta Kelahiran)
Your answer
Pendidikan Tertinggi Ibu Kandung *
(Sesuai dengan data Kartu Keluarga)
Pekerjaan Ibu Kandung *
(Sesuai dengan data Kartu Keluarga)
Agama Ibu Kandung *
(Sesuai dengan data Kartu Keluarga)
Alamat Lengkap Orangtua (Jalan/Kampung) *
(Contoh : "Jl. Suburan Barat" - "Daleman")
Your answer
Alamat Lengkap Orangtua (Desa/Kelurahan) *
( Contoh : Batursari )
Your answer
Alamat Lengkap Orangtua (RT/RW) *
( Contoh : 001 / 007 )
Your answer
Alamat Lengkap Orangtua (Kecamatan) *
(Contoh : Karangawen)
Your answer
Alamat Lengkap Orangtua (Kabupaten) *
(Contoh ; Kendal )
Your answer
Alamat Lengkap Orangtua (Provinsi) *
(Contoh ; Jawa Tengah )
Your answer
Kode Pos *
( Contoh : 59567 )
Your answer
Nomor Telepon - HP *
Isikan dengan nomor telepon/HP aktif
Your answer
Nama Lengkap Wali (Penanggungjawab) *
Isikan jika penanggungjawab calon siswi adalah selain Ayah kandung
Your answer
Pekerjaan Wali Calon Siswi *
Isikan jika penanggungjawab calon siswi adalah selain Ayah kandung
Pendidikan Tertinggi Wali Calon Siswi *
Agama Wali Calon Siswi *
Isikan jika penanggungjawab calon siswi adalah selain Ayah Kandung
Alamat Lengkap Wali Calon Siswi (Jalan/Kampung) *
(Contoh : "Jl. Suburan Barat" - "Daleman")
Your answer
Alamat Lengkap Wali Calon Siswi (Desa/Kelurahan) *
( Contoh : Batursari )
Your answer
Alamat Lengkap Wali Calon Siswi (RT/RW) *
( Contoh : 001 / 007 )
Your answer
Alamat Lengkap Wali Calon Siswi (Kecamatan) *
(Contoh : Karangawen)
Your answer
Alamat Lengkap Wali Calon Siswi (Kabupaten) *
(Contoh ; Kendal )
Your answer
Alamat Lengkap Wali Calon Siswi (Provinsi) *
(Contoh ; Jawa Tengah )
Your answer
Kode Pos *
( Contoh : 59567 )
Your answer
Nomor Telepon - HP Wali Calon Siswi *
Isikan dengan nomor telepon/HP aktif
Your answer
Asal SD/MI Calon Siswi *
Nama Lembaga, Alamat Lembaga (Contoh : MI Futuhiyyah, Mranggen Demak)
Your answer
Nomor Seri Ijazah SD/MI *
(Kosongkan jika belum terbit. Berkas dapat disusulkan)
Your answer
Rata-Rata Nilai Ijazah *
Isikan dengan format angka
Your answer
Nomor Seri SKHUN SD/MI *
(Kosongkan jika belum terbit. Berkas dapat disusulkan)
Your answer
Mendaftar di kelas *
Jika Siswi Mutasi, pindahan dari MTs/SMP *
Nama Lembaga, Alamat Lembaga (Contoh : MTs Al Huda, Muntilan Magelang)
Your answer
Nomor Surat Pindah *
(Bagi Siswi Mutasi)
Your answer
Tanggal Surat Pindah *
(Bagi Siswi Mutasi)
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah Calon Siswi bermukim di Pondok Pesantren? *
Domisili Calon Siswi di sekitar Madrasah *
Nama Pondok Pesantren/ Asrama, Alamat
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms