Jelentkezés – 90 perces Funkcionális Élettani Audit

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Személyre szabott állapotfelmérés és terhelésmentesítés. A konzultáció online (Google Meet) formában történik. (Tájékoztatás: A folyamat funkcionális állapotfelmérés és teljesítmény-optimalizáló konzultáció, nem minősül orvosi diagnosztikának vagy egészségügyi szakellátásnak.)

Email *

Record my email address with my response

Teljes név *

Telefonszám *

Néhány lehetséges időpont megadása az online konzultációhoz (H-P, 9-19 óra között, magyar idő szerint) *

Milyen szellemi/fizikai munkát végzel, és milyen élettani tüneteket tapasztalsz leggyakrabban? (pl. tompa fókusz, felriadás 1–3 között, krónikus izomfeszültség) *

Számlázási adatok (adószám hiányában természetes személyre történik a kiállítás). Kérjük, add meg: Név/Cégnév, Teljes cím (irányítószám, város, utca, házszám), Cégek esetén adószám. *

Egészségügyi nyilatkozat: *

Kijelentem, hogy cselekvőképes vagyok, ismert krónikus vagy pszichiátriai betegségben nem szenvedek, és a szolgáltatást saját felelősségemre veszem igénybe.

Required

Az Általános Szerződési Feltételeket és az Adatkezelési Tájékoztató elfogadása *

Elolvastam és elfogadom

Required

A 14 napos elállási jogról való nyilatkozat *

Kérem az azonnali teljesítést (nem várom meg a 14 napot, a 90 perces audit megtartásával lemondok a visszatérítésről).

Megvárom a 14 napos elállási idő leteltét (az időpontot csak 14 nap utánra kérem).

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms