VCBN - ADHÉSION / DONATION VTT JEUNE Saison 2021-2022

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Vélo - Club de Bailly – Noisy le Roi
Agréé JEUNESSE et SPORTS N° 78 S 199 (30-10-1980)
FFCT N° 03156 Avec Point d’Accueil Jeunes
http:// vcbn.fr

COORDONNEES DU RESPONSABLE

Nom du Responsable *

Prénom du Responsable *

IDENTITE DU JEUNE

Nom du Jeune *

Prénom du Jeune *

Date de naissance *

YYYY

Numéro de licence (si existant/connu)

COORDONNÉES

Numéro et libellé de la voie *

Lieu-dit

Code postal *

Ville *

Téléphone domicile

Téléphone portable Responsable *

Adresse électronique Responsable *

Téléphone portable Responsable 2

Adresse électronique Responsable 2

Téléphone portable Jeune

Adresse électronique Jeune

VOTRE DÉMARCHE*

*Inclut la licence cyclotouriste FFCT et l’assurance "Petit Braquet"

Adhésion (du 12/09/2021 au 31/12/2022)

Renouvellement (du 01/01/2022 au 31/12/2022) *

Required

VOTRE FORMULE (tarif de base 55€)

La formule par défaut pour les jeunes est :

- VÉLO RANDO : pour une pratique régulière du cyclotourisme, sur tous types de parcours. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclotourisme/sport/activité physique et sportive daté de moins d'un an à la date d'inscription est obligatoire et il sera à renouveler au moins tous les 5 ans. Important si renouvellement voir "information Certificat Médical ci-dessous" pour vérifier si vous êtes concernés par l'auto-questionnaire qui est accessible en cliquant sur le lien suivant https://drive.google.com/file/d/0B7ubCI5XJdfadGswTWhMT1hYN2c/view?usp=sharing.

CERTIFICAT MEDICAL

Adhésion :
Un certificat médical daté de MOINS D'UN AN est OBLIGATOIRE quel que soit le choix de l’assurance.

Renouvellement :
IMPORTANT :
Si votre certificat actuellement renseigné sur votre licence 2021 à une date d'émission antérieur au 16/01/2017, vous devrez obligatoirement en fournir un nouveau daté de moins d'un an à la date du 15/01/2022. Sinon le renouvellement de licence ne sera pas possible.

Si votre certificat actuellement renseigné sur votre licence 2021 à une date d'émission comprise entre le 16/01/2017 et le 15/01/2021, vous devez obligatoirement répondre à l'auto-questionnaire et le garder pour vous (secret médical). Il vous sera demandé en cas de sinistre. L'auto-questionnaire est accessible en cliquant sur le lien suivant https://drive.google.com/file/d/16EQJqWzs-E4V1gnQXCXT_-iVPOWqHEFG/view?usp=sharing).

Exemple : J’ai une licence 2021 et mon dernier certificat médical date du 09/09/2017 :
a. Si je souscris une formule Vélo Rando pour 2022, je dois juste attester que mes réponses à l’auto-questionnaire sont toutes négatives et ce chaque année jusqu’en 2022. Un nouveau CMNCI devra être fourni en 2023 ou les années intermédiaires si l’une des réponses à l’auto-questionnaire annuel est positive.
b. Si je souscris une formule Vélo Sport pour 2022, je dois fournir un nouveau CMNCI à la pratique du cyclisme en compétition.

Libellé du certificat :
- Formule VÉLO RANDO : Certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclotourisme/sport/activité physique et sportive.

ASSURANCE

L'assurance "Petit Braquet" est incluse dans l'adhésion Cyclotourisme. Cliquez sur le lien suivant pour accéder à la Notice AXA : https://drive.google.com/file/d/1RMxJw0BUQzR-RUy0_YoGEsaQEvsTpCtM/view

Validation du Responsable *

Je m'engage à imprimer la Notice AXA, à remplir la "Déclaration du licencié" et à la joindre à mon règlement.

Required

DONATION

La donation permet au club de financer certaines activités sportives, les vêtements… Inscrivez ici le montant en euro de votre donation. Vous devrez l'ajouter à votre cotisation. Elle vous donnera droit à une déduction fiscale et fera l''objet d'un reçu fiscal égal dédié. Exemple une donation de 30,00 € donne droit à un reçu fiscal de 30,00 €, (coût après déduction fiscale environ 10,00 €).

VOS OPTIONS

Option 1 : Abonnement à la revue mensuelle FFCT *

Chaque mois, toute l’actualité du cyclotourisme sur 68 pages (juillet-août : numéro double). Une grande variété d’articles : conseils pratiques et techniques, santé et diététique, voyages, sécurité, dossiers touristiques, reportages, VTT et bien plus !

Oui, je souscris et j'ajoute 24 € à la cotisation

Non, je ne souscris pas

Required

Option 2 : Assurance Cyclotourisme "Grand Braquet" *

Au vu des risques couverts et des prestations offertes par la formule "Petit Braquet", chacun peut décider d'opter ou non pour la formule "Grand Braquet". Pour cette option, nous vous informons que divers compléments personnels d’assurance sont proposés par AXA, ils sont à souscrire directement par le licencié auprès AXA. Information complète disponible en suivant ce lien https://drive.google.com/file/d/1Mib6GYLI6NAQj49dEZRk0moDlHUyFGsh/view

Oui, je souscris, je remplis en conséquence la "Déclaration du licencié" et ajoute 48 € à la cotisation

Non, je ne souscris pas

Required

VOTRE REGLEMENT

Montant total de ma cotisation (Adhésion 55€ + éventuelle donation + éventuelle(s) option(s)) *

Numéro de votre chèque de règlement à l’ordre de VCBN (pour nous aider à trier le courrier ;-)) *

VALIDATION DU RESPONSABLE

Votre enfant suit-il un traitement médical ? *

Oui (dans ce cas merci de nous communiquer la prescription)

Non

Required

Je déclare avoir lu et compris l’information sur le certificat médical

Je déclare que mon enfant est en bonne santé et ne présente aucune contre-indication à la pratique du cyclotourisme VTT

Je déclare avoir compris que je n'ai pas fourni de certificat médical parce que ce n'était pas nécessaire, je dois obligatoirement remplir sérieusement l'auto-questionnaire de santé de mon enfant, et que je dois conserver ce dernier avec moi.

Je déclare avoir pris connaissance de la nature des garanties couvertes par les formules d’assurance et des possibilités de garanties individuelles complémentaires proposées par AXA

J'autorise le Président et/ou les encadrants diplômés fédéraux du VCBN à accompagner en mon nom, mon enfant dans le cas où celui-ci serait porté consultant à l’hôpital ou à la clinique suite à un accident survenu dans le cadre des activités de la section Jeunes VTT.

J'autorise le Président et/ou les encadrants diplômés fédéraux du VCBN à prendre toutes dispositions concernant les soins d'urgence ou l'hospitalisation sur avis médical, concernant mon enfant.

Je déclare sur l'honneur, l'exactitude des renseignements fournis, et je m'engage à signaler toute modification concernant l'état de santé de mon enfant.

Required

J'autorise mon enfant à participer à toutes les activités inscrites au calendrier de la section Jeunes VTT, y compris celles nécessitant un déplacement en voiture.

Dans le cas où je ne pourrais pas le faire moi-même, j'autorise le Président et/ou les encadrants diplômés fédéraux du VCBN, et/ou l'un des parents d'enfants inscrits à la section Jeunes VTT à transporter, dans leur véhicule personnel, mon enfant pour l'amener (et/ou le ramener) sur le lieu de l'activité de la section Jeunes VTT inscrite au calendrier (randonnée, rallye, critériums, …..)

Je m’engage à veiller à ce que mon enfant respecte l'engagement des encadrants bénévoles à ses cotés, participe assidûment aux sorties et respecte absolument le code de la route (Feux , Stops, Priorités, Position sur la chaussée et en stationnement…)

Je m'engage à faire parvenir le règlement de cotisation par chèque (à l'ordre de VCBN), la "Déclaration du licencié" (Assurance) et le certificat médical (voir information ci-dessus) dans la semaine suivant la validation de mon adhésion en ligne à Pierre CAGNOT, 1 chemin de la source 78590 Noisy le roi

Je m'engage à accepter les règlements en vigueur concernant les activités pratiquées au sein du club. Cliquez sur le lien suivant pour accéder au réglement https://drive.google.com/file/d/1GB2aRBpnazYV_Tl7jA4OGbBTe-MxHX5U/view?usp=sharing.

J'autorise mon enfant à aller seul au point de rendez-vous des activités

J'autorise mon enfant à rentrer seul à la fin des activités (en partant du point de rendez-vous)

Required

VALIDATION DU JEUNE

Je m’engage à respecter l'engagement des encadrants bénévoles à mes cotés et à suivre leurs consignes

Je m'engage à participer assidûment aux sorties, à respecter les horaires et à informer de ma précence ou de mon absence.

Je m'engage à respecter absolument le code de la route (Feux , Stops, Priorités, Position sur la chaussée et en stationnement…) et à porter mes équipements de sécurité (Casques, Gilet jaune et Gants) ainsi qu'une tenue adaptée pendant les activités et sur les trajets pour me rendre sur le lieu de rendez-vous ou en partir.

Required

Information : Règlement Général sur la Protection des Données Personnelles

Le club VCBN s'inscrit dans le respect du règlement sur la gestion des données personnelles.

Conformément à l’article 32 de la loi n°78-17 « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, nous vous informons que la communication des données à caractère personnel est facultative.

Le défaut de communication de ces données aura pour conséquence de ne pas nous permettre de prendre en compte votre inscription au Club, de communiquer vers vous, de vous reconnaitre comme membre, de suivre votre adhésion et participation, et de faire votre demande de licence et d'assurance auprès de la Fédération Française de Cyclo Tourisme.

Les données collectées au travers de ce formulaire seront transférées à la fédération française de Cyclo Tourisme (FFCT) et resteront au sein du club VCBN. La durée de conservation est de 36 mois afin de réaliser des communications, des statistiques, et des suivis. Aucun traitement ne sera fait à l’étranger.

Des photos individuelles ou de groupe sont prises régulièrement par les membres. elles sont ensuite publiées sur le site WEB du club www.vcbn.fr et stockées au niveau du club.
Le trombinoscope est mis à jour avec votre photo associée à votre nom et prénom et les publications sur le site WEB peuvent faire référence à vos noms et prénoms. La durée de publication et de conservation est de 36 mois.

Cas particulier : Le certificat médical est collecté, numérisé et transmis à la FFCT au travers l'extranet FFCT.org. Le délai de traitement peut aller jusqu'à 5 mois pour les renouvellements. Le club procède dès l'attribution/renouvellement de la licence par la FFCT à la destruction physique et numérique du certificat médical en sa possession.
Pendant la période de validité de votre certificat médical, l'auto-questionnaire ne doit pas être transmis au club et vous devez le conserver avec vous.

A cette date nous ne disposons pas de la politique de gestion de la protection des données personnelles de la FFCT.

Conformément à la section 2 du chapitre V de la loi précitée, vous disposez d’un droit d’opposition, d’accès, de modification, de correction, de mise à jour et d’effacement de vos données auprès du club au travers de l'adresse vcbn78@gmail.com.

Validation du Responsable ou du mineur de plus de 15 ans *

Je déclare avoir lu et compris l’information concise, transparente, compréhensible et aisément accessible au sujet de la gestion de mes données personnelles collectées lors de ma demande d'adhésion au club du VCBN et auprès de la FFCT.

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