Fiche d'inscription KMCL
Krav Maga Club Lille
FICHE D’INSCRIPTION
Prénom
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Nom
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Adresse
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Téléphone
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Date de naissance
MM
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DD
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YYYY
Email adresse
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Personne à prévenir en cas de blessure accidentelle: M / Mme
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Numéro de téléphone du contact d'urgence
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Veuillez lire attentivement les informations ci-dessous avant d’apposer votre signature en bas de cette page, précédée de la mention « lu et approuvé » :« Si je ne suis pas à jour administrativement et/ou financièrement, je pourrai me voir refuser l’accès aux cours, et ce jusqu’à complète régularisation, sans possibilité de remboursement. »« Je donne au KMCL l’autorisation de reproduire et/ou d’utiliser librement les vidéos et photographies me représentant dans le cadre des cours, manifestations et rencontres organisées par, ou en collaboration avec le KMCL pour les usages suivants : publications sur le site internet du KMCL, groupe Facebook fermé au public, page Facebook publique, affiches, tracts, courriers aux adhérents, insertions dans les journaux et publications municipales. »« Je déclare m’inscrire à la date du ……./……../………… et m’engage à respecter les statuts de l’association ainsi que le règlement intérieur. »
MM
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DD
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POUR LES MINEURS :« En cas d’accident, les parents autorisent les responsables du club à prendre toutes mesures utiles nécessaires pour le bien-être sportif de l’ensemble des membres. »
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Fait à :
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Le :
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Nom et prénom, précédée de la mention « Lu et approuvé »
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