Registro voluntario para vacunación antigripal
El presente formulario sirve como Declaración Jurada para conformar un registro de aquellas personas que desean voluntariamente recibir la vacuna antigripal 2021.
Luego de llenar el formulario y enviarlo recibirá un mail con ésta inscripción que le confirmará que usted se ha registrado correctamente. (Si no encuentra su mail en la Bandeja de entrada recuerde revisar la carpeta de Spam)
Recuerde que si usted recibió la vacuna del Covid-19 debe esperar 14 días para poder recibir la antigripal.
Ante cualquier duda usted puede consultar por teléfono al 358 4840581 de lunes a viernes de 13:00 a 15:00 hs.
Email *
Especifique a que grupo pertenece *
Required
Guia de Grupo de Pertenencia
Personal de salud

Embarazadas: en cada embarazo y en cualquier trimestre de la gestación.
EN CADA EMBARAZO, LA MUJER DEBE RECIBIR LA VACUNA ANTIGRIPAL en cualquier trimestre de gestación y VACUNA TRIPLE BACTERIANA ACELULAR [dTpa] a partir de la semana 20 de gestación.

Puérperas: hasta el egreso de la maternidad –máximo 10 días-, si no recibió la vacuna durante el embarazo.

Niños de 6 a 24 meses de edad (son dos dosis, si no recibió dos dosis anteriormente)

Personas entre los 2 y 64 años que tengan factores de riesgo: requieren orden médica (excepto obesos) debiéndose detallar el
grupo de riesgo al cual pertenecen

Personas de 65 años y mayores. En las personas mayores de 65 años no se requerirá orden médica para recibir la vacuna antigripal.

Personal Estratégico. En función de la disponibilidad de dosis y la dinámica habitual de la vacunación antigripal, podrán
incorporarse a esta categoría, los mismos grupos establecidos y alcanzados por la vacuna contra COVID-19
Desea recibir la vacuna antigripal? *
APELLIDO *
NOMBRES *
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
DOMICILIO *
DNI N° *
CELULAR *
ANTECEDENTES DE SALUD
Sólo requieren orden médica las personas entre los 2 y 64 años que
se vacunen por presentar alguno de los siguientes factores de riesgo
(excepto obesidad).
Grupo de Riesgo? *
Enfermedades respiratorias
Enfermedades cardíacas
Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no hemato-oncológicas)
Paciente oncohemátologico o transplantado
Otros antecedentes
Otras afecciones
SI USTED ESTÁ TOMANDO MEDICAMENTOS ESPECIFIQUE:
Que medicamento toma
Conque frecuencia
En que cantidades
*
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