月経血由来幹細胞培養上清液の移送依頼フォーム
月経血由来幹細胞培養上清液の移送を希望される方のためのフォームです。
以下の項目についてお答えください。
Email address *
診察券番号 *
電話番号 *
国内外 *
郵便番号 *
住所(マンション名部屋番号まで) *
移送先施設名 *
移送先郵便番号 *
移送先住所 *
①移送する月経血由来幹細胞培養上清液保管開始日 *
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①移送する月経血由来幹細胞培養上清液の本数 *
②(①以外で保存開始日がある方のみ)移送する月経血由来幹細胞培養上清液保管開始日
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②(①以外で保存開始日がある方のみ)移送する月経血由来幹細胞培養上清液の本数
ご希望の移送日(第一希望) *
(1)本日より8日以上先の日程であること。(2)日曜日と当院休診日以外であること(休診日はHPのお知らせをご確認ください)。(3)当院での手続きは14時半来院に限らせていただきます。
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ご希望の移送日(第二希望) *
(1)本日より8日以上先の日程であること。(2)日曜日と当院休診日以外であること(休診日はHPのお知らせをご確認ください)。(3)当院での手続きは14時半来院に限らせていただきます。
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注意事項
以下の内容をご確認・ご同意いただいた上でお申し込みをお願いいたします。全ての項目について同意のチェックをいただかないとお申し込みいただけません。
当院の規定の“自己月経血由来幹細胞培養上清液凍結保存継続に関する説明書”の項目2及び6を読み内容を理解し納得しています。 *
“自己月経血由来幹細胞培養上清液凍結保存継続に関する説明書” https://www.haramedical.or.jp/wordpress/wp-content/uploads/2020/03/ERPmanual.pdf
Required
移送手続き時間は14時半来院に限らせて頂きます。14時半にご来院頂き、当院を出られるのは15時頃となります。移動時間を考慮し、先方施設の許可をお取り下さい。 *
Required
移送先施設との移送交渉は患者様ご自身で行って頂きます。 *
Required
国内の施設への移送は、液体窒素の取り扱いに関する法律により一般の宅急便業者などに依頼することが出来ませんので、移送は当院指定の専門業者に委託します。 *
Required
国外の施設への移送には専門業者を患者様自身でお探し頂く必要があります。また、海外への移送の場合には移送容器の当院からの貸し出しは出来ません。 *
Required
業者に患者様の凍結検体を引き渡す際にはその委任状をご提出頂くことと、引き渡し当日にはご夫婦のうちのどちらか一方にお立合い頂く必要があります。 *
Required
自己月経血由来幹細胞培養上清液の国内の移送料金は、移送にかかる実費に加え、持ち出し料として月経血由来幹細胞培養上清液1本あたり40,000円(税別)を頂戴いたします。また、移送日7日前の0時以降にキャンセルもしくは、日程変更の場合には、キャンセル料10,000円(税別)が発生いたします。 *
Required
自己月経血由来幹細胞培養上清液の国外への移送料金は、患者様から専門業者へ直接お支払いいただきます。また、持ち出し料として、月経血由来幹細胞培養上清液1本あたり40,000円(税別)を当院へお支払いいただきます。また、移送日7日前の0時以降にキャンセルもしくは、日程変更の場合には、キャンセル料10,000円(税別)が発生いたします。 *
Required
フォーム送信確認後、2営業日以内にこちらからお電話致します。2営業日を過ぎても連絡がない場合は、当院までご連絡下さい。 *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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