ช่องทางรับความคิดเห็น
ช่องทางการรับข้อคิดเห็น
1. การติดต่อด้วยตนเอง ที่ ชั้น 2 ตึกอุบัติเหตุฉุกเฉิน-ผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลไชยปราการ
2. โทรศัพท์หมายเลข 053 870 444  หรือโทรสารหมายเลข 053 457 027
3. หนังสือและจดหมาย ส่งมาที่ โรงพยาบาลไชยปราการ เลขที่ 131 หมู่ 3 ต.ศรีดงเย็น อ.ไชยปราการ จ.เชียงใหม่ 50320
4. ตู้รับความคิดเห็น ประจำทุกตึก ในโรงพยาบาลไชยปราการ
5. ทาง Facebook Fanpage : โรงพยาบาลไชยปราการ

** ขอความกรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดในการปรับปรุงกระบวนการทำงาน**        
* ** รายชื่อและข้อมูลส่วนตัวของท่านทางโรงพยาบาลจะเก็บเป็นความลับ ไม่มีการเปิดเผยข้อมูลตามกฎหมาย PDPA***
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ต้องการให้หน่วยงานตอบกลับ *
Required
ชื่อ - นามสกุล ผู้แสดงความคิดเห็น *
ข้อมูลสิทธิการรักษา *
Required
เพศ *
Required
อายุ *
Required
เบอร์โทรศัพท์ เพื่อการติดต่อกลับ *
ที่อยู่ เพื่อการติดต่อกลับ *
E-Mail เพื่อการติดต่อกลับ *
วันที่เข้ารับบริการ *
MM
/
DD
/
YYYY
ช่วงเวลาในการเข้ารับบริการ *
Required
ท่านมาใช้บริการ? *
Required
ครั้งนี้ท่านเข้ารับบริการแบบใด *
Required
กรุณาเลือกแผนกที่ท่านเข้ารับบริการ/ต้องการร้องเรียน
*
Required
ความพึงพอใจต่อการให้บริการ
*
Required
ข้อเสนอแนะ/ร้องเรียน/คำติชม ความในใจที่อยากบอกโรงพยาบาล *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy