Hoja registro 20va. cohorte del curso básico de epidemiología de campo - 5ta. modalidad de primera línea
20va. cohorte CBE - 5ta. modalidad de primera línea o Frontline
Fecha de la solicitud *
MM
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DD
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YYYY
Nombres *
Your answer
Apellidos *
Your answer
Cédula de identidad No. *
Favor escribir los números de la cédula separados con guiones tal como aparece en su identificación. Ejemplo: xxx-xxxxxxx-x
Your answer
Fecha de nacimiento (mes/día/año) *
MM
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DD
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YYYY
Sexo *
Provincia de residencia actual *
(Provincia donde vive)
Profesión *
Año de graduación *
Your answer
Conocimiento del idioma inglés *
Conocimiento de Word y Excel *
Ninguno
Basico
Intermedio
Avanzado
Word
Excel
Institución donde labora actualmente: *
Your answer
Departamento o área donde trabaja *
Your answer
Provincia donde trabaja *
(Provincia donde está ubicado su lugar de trabajo)
Municipio
Your answer
Cargo actual (según el nombramiento) *
Your answer
Desde qué año desempeña ese cargo? *
Your answer
Desempeña usted funciones o asiste en el área de epidemiología? *
Hace cuánto tiempo desempeña funciones en epidemiología?
Your answer
Teléfonos del lugar de trabajo *
Your answer
Celular 1 *
Your answer
Celular 2
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Correo electrónico 1 *
Your answer
Correo electrónico 2
Your answer
EXPERIENCIA LABORAL *
(Solo los ultimos 3 trabajos, indicando el nombre de la institucion, año y donde)
Your answer
ESPECIALIZACIONES O CURSOS POSTGRADOS REALIZADOS *
(Solo los más recientes, indicando el nombre del curso, año y donde)
Your answer
Recuerde que debe enviar estos documentos:
 Curriculum vitae actualizado.
 Carta de interés dirigida a la Dra. Raquel Pimentel, directora de la Dirección General de Epidemiología (DIGEPI).
 Carta autorización de su superior para asistir a los encuentros y todas las actividades del curso, dirigida a la Dra. Raquel Pimentel, directora de la Dirección General de Epidemiología (DIGEPI).
 Copia de título certificado por la Mescyt.
 Copia de cédula (ambos lados).
 2 fotos 2 x 2 con su nombre escrito por detrás (puede entregarlas el día de la entrevista).
Enviar documentos al correo capacitacionepidemiologia@gmail.com
Gracias.
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