Aanvragen Smart Floor Vlaardingen 2026
Via dit formulier kun je een locatie aanvragen voor de Smart Floor. Na het invullen neemt een collega contact op om het formulier te bespreken.

Let op! De mat is 6 meter lang en 1 meter breed. Voor de uitvoering is ongeveer een ruimte nodig van 8 bij 2,5 meter.  

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Naam locatie *
Adres locatie *
Dag(en) en tijd(en) *
Kruis aan op welk(e) moment(en) je veel ouderen verwacht op deze locatie. 
Bijvoorbeeld i.v.m. een vaste activiteit en/of koffiemoment. 
Geen optie
09.00 - 10.00
10.00 - 11.00
11.00 - 12.00
12.00 - 13.00
13.00 - 14.00
14.00 - 15.00
15.00 - 16.00
16.00 - 17.00
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Wil je voor deze locatie ook nog specifieke data en tijden doorgeven?  *
Bijvoorbeeld een datum waarop er eenmalig een speciale activiteit en/of evenement is waar veel ouderen naartoe komen.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Vlaardingen in Beweging.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms