地域薬局リスト作成フォーム
地域住民や医療関係者等に向けた医薬品提供体制に係る情報をわかりやすくていきょうできるようにリスト化し周知を行うための質問フォームとなります。
ご回答いただいた内容については、下記のような形式でリスト化し周知させていただきますのでご了承ください。
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Email *
報告区分について *
初めて報告される方は「新規」を選択、掲載後の変更については「変更」をお選びください。
※ 変更での報告を行われる際は、回答必須項目以外は変更があったもののみ回答ください。
Required
所属地域薬剤師会 *
所属されている地域薬剤師会を選択ください。
薬局名 *
地域 *
以下の地域よりお選びください。
所在地（郵便番号） *
記載例）840-××××
所在地（住所） *
ご記入いただいた住所がグーグルマップにマーカーされます。
マークされた位置が違うことがありますので掲載後はご確認をお願いいたします。
開局時間（月曜日）
記載例）09：00～18：00
開局時間（火曜日）
記載例）09：00～18：00
開局時間（水曜日）
記載例）09：00～13：00
開局時間（木曜日）
記載例）09：00～18：00
開局時間（金曜日）
記載例）09：00～18：00
開局時間（土曜日）
記載例）09：00～13：00
開局時間（日曜日）
記載例）休局
開局時間（祝日）
記載例）休局
開局時間（備考）
記載例）昼休み／12：00～13：00　　第1、3日曜日休局　　休局／年末年始（12/31～1/3）　8月13～15日　など　詳細についてご記入ください。
電話番号（開局時間中）
記載例）0952-〇〇-××××
時間外（夜間・休日）の緊急対応
開局時間において外来患者からの問い合せ等を受けるもので、内容により服薬指導や薬学管理指導、救急の受診勧奨、緊急性に応じ当日（在庫状況等により翌日以降）の調剤、調剤対応。
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連絡先電話番号（開局時間外）
記載例）0952-〇〇-××××（転送）
夜間・休日調剤当番（輪番）等への参加
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在宅訪問の実施の可否
当該薬局での在宅患者訪問管理指導（医療保険）／居宅療養管理指導（介護保険）の実施可否です。
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在宅患者に対応可能な時間帯（月曜日）
通常の在宅訪問等に対応する時間です。
記載例）09：00～18：00
※ 対応不可である場合は空欄のまま次に進んでください。
在宅患者に対応可能な時間帯（火曜日）
通常の在宅訪問等に対応する時間です。
記載例）09：00～18：00
※ 対応不可である場合は空欄のまま次に進んでください。
在宅患者に対応可能な時間帯（水曜日）
通常の在宅訪問等に対応する時間です。
記載例）09：00～18：00
※ 対応不可である場合は空欄のまま次に進んでください。
在宅患者に対応可能な時間帯（木曜日）
通常の在宅訪問等に対応する時間です。
記載例）09：00～18：00
※ 対応不可である場合は空欄のまま次に進んでください。
在宅患者に対応可能な時間帯（金曜日）
通常の在宅訪問等に対応する時間です。
記載例）09：00～18：00
※ 対応不可である場合は空欄のまま次に進んでください。
在宅患者に対応可能な時間帯（土曜日）
通常の在宅訪問等に対応する時間です。
記載例）09：00～18：00
※ 対応不可である場合は空欄のまま次に進んでください。
在宅患者に対応可能な時間帯（日曜日）
通常の在宅訪問等に対応する時間です。
記載例）09：00～18：00
※ 対応不可である場合は空欄のまま次に進んでください。
在宅患者に対応可能な時間帯（祝日）
通常の在宅訪問等に対応する時間です。
記載例）09：00～18：00
※ 対応不可である場合は空欄のまま次に進んでください。
医療用麻薬の取扱い・対応の可否
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医療材料・衛生材料の取扱い
在宅医療等に必要となる医療材料・衛生材料を取り扱う薬局です。
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高度医療管理機器許可
高度管理医療機器販売業・貸与業の許可を受けている薬局です。
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無菌製剤処理の対応について
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中心静脈栄養の対応について
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医療用麻薬の持続注射療法の対応について
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小児在宅の対応について
医療的ケア児等への在宅訪問に対応する薬局です。
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第二種協定指定医療機関の指定について
新興感染症等の発生時に宿泊・自宅療養者等の外来医療・在宅医療を担う薬局として、感染症法に基づき都道府県と協定を締結した薬局です。（締結手続き中を含む）
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オンライン服薬指導の実施可否について
オンライン服薬指導（パソコンやスマートフォン等の情報通信機器を活用しつつ遠隔で実施する服薬指導）に対応する薬局です。
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要指導医薬品・一般用医薬品の取扱い品目数
新型コロナウイルス抗原定性検査キットの取扱い
新型コロナウイルス・インフルエンザウイルス同時検査キットを含みます。
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緊急避妊薬の取扱い
対面診療に基づく緊急避妊薬の調剤に対応する薬局です。
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オンライン診療に伴う緊急避妊薬の調剤
オンライン診療により発行された処方箋に基づき、緊急避妊薬の調剤が可能な薬局です。
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