Δήλωση συμμετοχής Κατασκήνωσης 2017
Όνομα και Επίθετο παιδιού *
Your answer
Όνομα καί Τηλέφωνο επικοινωνίας Πατέρα *
Your answer
Όνομα καί Τηλέφωνo επικοινωνίας Μητέρας *
Your answer
A. ΙΑΤΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Ομάδα Αίματος *
Σημειώστε τα παρακάτω *
Ναί
Όχι
Κουράζεται εύκολα; - Λαχανιάζει εύκολα;
Είναι το παιδί σας αλλεργικό σε κάτι ;
Έχει προβλήματα δυσκοιλιότητας;
Χορηγείται στο παιδί οποιαδήποτε ιατροφαρμακευτική αγωγή;
Υπέστη πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις;
Υπέφερε από κάποια σοβαρή ασθένεια τους τελευταίους έξι μήνες;
Έχει κάνει αντιτετανικό εμβόλιο ;
Αν χορηγείται στο παιδί οποιαδήποτε ιατροφαρμακευτική αγωγή σημειώστε τα ακριβή φάρμακα και δοσολογία
Your answer
Αν είναι το παιδί σας είναι αλλεργικό ενημερώστε μας σε τί: (φάρμακα, τροφές, έντομα, φυτά, γύρη )
Your answer
Αν είναι το παιδί σας υπέστη σε πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις ενημερώστε μας σε τί:
Your answer
Αν το παιδί σας υπέφερε από κάποια σοβαρή ασθένεια τους τελευταίους έξι μήνες ενημερώστε μας σε ποια:
Your answer
Πάσχει ή Έπασχε από χρόνιες παθήσεις : (ΑΣΘΜΑ - ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ - ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΥΤΙΩΝ - ΔΙΑΒΗΤΗΣ - ΥΠΝΟΒΑΣΙΑ κλπ.)
Your answer
Μέχρι πότε ισχύει το αντιτετανικό εμβόλιο ; (ΣΗΜ. ΑΝ ΔΕΝ ΤΟ ΕΧΕΙ ΚΑΝΕΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΤΟ ΚΑΝΕΙ)
MM
/
DD
/
YYYY
Έχει οποιαδήποτε άλλα ιατρικά προβλήματα που χρειάζεται να αναφερθούν;
Your answer
B. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Σημειώστε τα παρακάτω *
Ναί
Όχι
Φοβάται στο σκοτάδι ;
Έχει τάσεις απομόνωσης ;
Είναι οξύθυμο;
Μιλά στον ύπνο του;
*
ΚΑΘΟΛΟΥ
ΚΑΛΑ
ΠΟΛΥ ΚΑΛΑ
ΑΡΙΣΤΑ
Γνωρίζει να κολυμπά;
Γ. ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Έχει οποιαδήποτε σοβαρή απέχθεια σε κάποιο από τα φαγητά; (Αν ναι σε ποια;)
Your answer
Υπάρχουν οποιεσδήποτε άλλες διαιτητικές ανάγκες ή προβλήματα; (Αν ναι ποια;)
Your answer
Το παιδί σας τρώει ικανοποιητικά, λιγότερο ή περισσότερο από το κανονικό; *
Δ. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ και ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ :
Παρακαλώ σημειώστε οτιδήποτε άλλο νομίζετε ότι δεν έχει καλυφθεί από τα ανωτέρω και χρειάζεται να γνωρίζουν οι Βαθμοφόροι :
Your answer
Ε. ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗ ΣΩΣΤΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ :
Για την αναμνηστική μπλούζα της Κατασκήνωσης παρακαλώ για το παιδί μου να παραγγείλετε το εξής νούμερο : *
*
Required
*
Required
Πτυχία Λυκόπουλων
Έχετε την δυναντότητα να επιλέξετε τα πτυχία που θα ήθελε το λυκόπουλο να παρακολουθήσει στην κατασκήνωση. ( *Τα πτυχία που είναι σημειωμένα με αστεράκι μπορούν να τα παρακολουθήσουν Λυκόπουλα που έχουν συμπληρώσει την Τετάρτη Δημοτικού)
Παρακαλούμε όπως επιλέξετε ένα πτυχίο απο την κάθε γραμμη
Α Βοηθού *
Τεχνίτη
Φυσιολάτρη
Επιστήμονα*
Σάββατο
Αστρονόμου*
Αθλητή
Εξερευνητή
Αερομοντελίστα
Δευτέρα
Μουσικού
Ψαρά*
Ξένης Γλώσσας
Αερομοντελίστα
Οικοκύρη
Τετάρτη
Πτυχία Προσκόπων
Έχετε την δυναντότητα να επιλέξετε τα πτυχία που θα ήθελε ο Πρόσκοπος να παρακολουθήσει στην κατασκήνωση.
Παρακαλούμε όπως επιλέξετε δύο πτυχία απο τα παρακάτω
Παρακαλούμε όπως επιλέξετε δύο πτυχία απο τα παρακάτω ή μόνο το Πτυχίο του Κολυμβητή
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ
Αριθμός Κατάθεσης Πληρωμής: *
Your answer
Ημερομηνία Κατάθεσης Πληρωμής: *
MM
/
DD
/
YYYY
Ποσό Κατάθεσης Πληρωμής: *
Your answer
ΔΙΑΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ
*
Required
Όνομα Γονέα ή Κηδεμόνα που συμπλήρωσε την αίτηση *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms