MEMBERSHIP APPLICATHION FORM

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

استمارة طلب عضوية

عضويتك في ايدام تتيح لك :

1-كشف الأسنان مجاناً .

2-كشف الاطباء بأسعار النقابات.

3-خصم يصل ل 70% على التحاليل و الأشعة.

4-خصم يصل ل 50% في اكثر من 160مستشفي كبري في مصر.

5-خصم يصل ل20% على الادوية في الصيدليات.

6-متاح كل الخدمات الطبية والتكميلية والتجميلية.

PERSONAL INFO

بيانات شخصية

الأسم

Nameالأسم (باللغة الأنجليزية)

رقم الهاتف ( phone number )

Do you have Medical insurance? هل انت مشترك مع شركة تأمين صحي؟

• تأمين صحي ( حكومي ) Governmental Insurance

• تأمين خاص ( شركات ) Private Insurance

• لا No

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report