Реєстрація на атестацію інструкторів, які здійснюють підготовку моряків по боротьбі з пожежею липня 2018 року
1. Прізвище (на українській мові) *
Your answer
2. Ім’я (на українській мові) *
Your answer
3. По-батькові (на українській мові) *
Your answer
4. Прізвище (на англійській мові) *
Your answer
5. Ім’я (на англійській мові) *
Your answer
6. Місце роботи, посада (навчально-тренажерний заклад, вищий навчальний заклад, медустанова тощо)
Your answer
7. Науковий ступінь, вчене звання
Your answer
8. Диплом про закінчення вищого медичного навчального закладу (вказати назву закладу, спеціальність, номер та дату закінчення) *
Your answer
9. Підтвердження досвіду роботи лікарем у медичному закладі (лікарні або поліклініці) не менше трьох років (вказати документ (трудова книжка, лист від підприємства, тощо)), дату та номер документу (в якому вказаний досвід роботи) *
Your answer
10. Свідоцтво про спеціальну підготовку з медичного догляду на суднах відповідно до вимог Правила VI/4 Конвенції ПДНВ (вказати назву НТЗ, номер та дату видачі свідоцтва) *
Your answer
11. Практичний досвід роботи у НТЗ з підготовки з медичного догляду на суднах не менше одного року або проходження стажування в НТЗ (проведення не менше двох повних курсів підготовки з медичного догляду на суднах) та наявність позитивного відгуку керівника НТЗ за результатами стажування (вказати назву НТЗ, номер та дату видачі документу) *
Your answer
12. Документальне підтвердження підготовки з техніки інструктажу та методів і практики підготовки згідно з вимогами розділів А-І/6 та В-І/6 Кодексу ПДНВ (вказати назву НТЗ, номер та дату видачі документу) *
Your answer
13. Свідоцтва, сертифікати чи інші документи, які підтверджують удосконалення знань та навичок за останні 5 років з медичних питань (вказати назву документу, номер та його дату видачі)
Your answer
14. Контактний номер телефону (особистий або організації, де працюєте) *
Your answer
15. Електронна адреса (особиста або організації, де працюєте) *
Your answer
16. Згоден(на) на обробку персональних даних. Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» надаю згоду на обробку (автоматизовану, а також без використання засобів автоматизації), повідомлення та передачу третім особам (без письмового повідомлення) моїх персональних даних, отриманих з первинних джерел (відомості з виданих на моє ім’я документів), відомостей, які надаю про себе *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms