Form Keanggotaan 'Anggota Biasa'
Anggota biasa adalah individu LGBT maupun Non-LGBT dan berkeinginan/ memiliki komitmen untuk berkontribusi dalam memperjuangkan Hak-Hak Asasi Manusia Komunitas LGBT di Indonesia, tidak terbatas pada apakah mereka warga negara Indonesia atau warga negara asing.

Jenis dan Syarat Keanggotaan: http://aruspelangi.org/keanggotaan/

DATA YANG ANDA MASUKKAN AKAN BERSIFAT SANGAT RAHASIA DAN TERJAMIN

Nama Lengkap:
Tuliskan nama anda yang sesuai dengan kartu identitas
Your answer
Nama Panggilan:
Sila tuliskan dengan nama tertentu yang biasa menjadi panggilan anda
Your answer
Tempat Kelahiran:
Your answer
Tanggal Lahir:
Tanggal lahir sesuai kartu identitas
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin
Pilih salah satu
Identitas Gender
Pilih salah satu
Identitas Seksual
Pilih salah satu
Alamat Utama:
Harap diisi dengan alamat sesuai kartu identitas (Nama Jalan, RT/ RW, Kota/ Kabupaten, Propinsi, Kode Pos)
Your answer
Alamat Surat Menyurat:
Harap diisi dengan alamat tempat tinggal sekarang (Nama Jalan, RT/ RW, Kota/ Kabupaten, Propinsi, Kode Pos)
Your answer
Kartu Identitas:
Pilih salah satu
Nomor Kartu Identitas:
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Arus Pelangi. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms