Form Keanggotaan 'Anggota Biasa'
Anggota Biasa (AB) adalah individu LGBTIQ maupun Non-LGBTIQ dan berkeinginan/ memiliki komitmen untuk berkontribusi dalam memperjuangkan Hak-Hak Asasi Manusia LGBTIQ di Indonesia, tidak terbatas pada apakah mereka warga negara Indonesia atau warga negara asing.

Jenis dan Syarat Keanggotaan: http://aruspelangi.org/keanggotaan/

DATA YANG ANDA MASUKKAN BERSIFAT RAHASIA

Nama (Prefered Name):
Sila tuliskan dengan nama tertentu yang biasa menjadi nama yang dipilih atau nama panggilan anda
Your answer
Nama Lengkap (Sesuai Identitas): *
Tuliskan nama anda yang sesuai dengan kartu identitas untuk keperluan administrasi
Your answer
Tempat Kelahiran: *
Your answer
Tanggal Lahir: *
Tanggal lahir sesuai kartu identitas
MM
/
DD
/
YYYY
Sex Characteristics *
Pilih salah satu
Required
Identitas Gender *
Pilih salah satu
Required
Orientasi Seksual *
Pilih salah satu
Required
Alamat Kartu Identitas: *
Harap diisi dengan alamat sesuai kartu identitas (Nama Jalan, RT/ RW, Kota/ Kabupaten, Propinsi, Kode Pos)
Your answer
Alamat Domisili: *
Harap diisi dengan alamat tempat tinggal sekarang (Nama Jalan, RT/ RW, Kota/ Kabupaten, Propinsi, Kode Pos)
Your answer
Kartu Identitas: *
Pilih salah satu. Harap menghubungi Arus Pelangi bila tidak mempunyai satu dari tiga identitas ini.
Nomor Kartu Identitas: *
Your answer
Nomor Telepon Rumah:
Hanya diisikan dengan kode area dan nomor telepon (cont: 021439123456)
Your answer
Nomor HP: *
Hanya diisikan dengan angka (cont: 081212345678), gunakan kode negara bila berada diluar Indonesia
Your answer
Nomor HP (Alternatif):
Jika anda memiliki lebih dari satu nomor HP utama, hanya diisikan dengan angka (cont: 081212345678), gunakan kode negara bila berada diluar Indonesia
Your answer
Alamat Email:
Pastikan alamat email anda di isi dengan benar karena ditahap awal verifikasi calon anggota Tim Keanggotaan Arus Pelangi akan menghubungi anda melalui email
Your answer
Alamat Email (Alternatif):
Jika anda memiliki lebih dari satu alamat email aktif
Your answer
Skype:
Your answer
Nomor Whatsapp:
Your answer
Your answer
Your answer
Pekerjaan saat ini:
Your answer
Pendidikan Terakhir *
Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi (Terakhir):
Your answer
Jurusan:
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Arus Pelangi. Report Abuse - Terms of Service