台中市兒童發展早期療育 通報轉介服務個案名冊
療育地區 *
Required
兒童姓名 *
兒童生日 *
西元年月日
MM
/
DD
/
YYYY
兒童性別 *
兒童居住地址 *
聯絡人姓名 *
聯絡人與兒童關係 *
聯絡電話 *
是否具備發展遲緩證明
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是否具綜合評估報告書
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每週接受其他療育資源平均小時數
接受療育服務內容
物理治療、職能治療、語言治療、認知訓練、心理治療或其他
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家長/主要照顧者主訴
詳細描述兒童目前狀況,幫助我們了解個案
可排課時段
週一至週六多個時段可選,請提供所有可排課時段方便排課
上午9-12點
下午1-3點
下午3-5點
週一
週二
週三
週四
週五
週六
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