Bulletin d'inscription au registre communal des personnes vulnérables de Champagny en Vanoise

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Nous vivons de plus en plus souvent des situations particulièrement difficiles : alternance de grand froid et de canicule, tempêtes, isolement...

Si vous souhaitez être contacté par les services de la mairie dans ces périodes, vous devez être inscrit(e) sur le registre communal dédié. Un membre du personnel de la mairie et/ou un élu vous téléphonera ou vous rendra visite si c’est envisageable pour prendre de vos nouvelles et vous apporter le cas échéant l’aide nécessaire.

Pour cela, vous devez remplir le formulaire ci-dessous pour vous enregistrer en direct.

Si vous connaissez une personne vulnérable potentiellement non inscrite à ce registre confidentiel n'hésitez pas également à contacter les services de la mairie qui vérifiera la liste.

En remplissant ce formulaire :

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans la présente demande
Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part
Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations.

Nom *

Nom de naissance *

Prénoms *

Date et lieu de naissance *

Adresse *

Téléphones *

Mail

Sollicite mon inscription sur le registre en qualité de *

personne âgée de 65 ans et plus résidant à mon domicile

personne âgée de plus de 60 ans reconnue inapte au travail résidant à mon domicile

personne adulte handicapée bénéficiant de l'un des avantages prévus au titre IV du livre II du code de l'action sociale et des familles (AAH, ACTP, carte d'invalidité, reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé), ou d'une pension d'invalidité servie au titre d'un régime de base de la sécurité sociale ou du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre, résidant à leur domicile

Ma situation : *

Je vis seul(e)

Je vis en couple

Je n'ai pas de famille à proximité

Personnes à prévenir en cas d'urgence

Nom-Prénom

Personnes à prévenir en cas d'urgence

Adresse

Personnes à prévenir en cas d'urgence

Téléphone

Personnes à prévenir en cas d'urgence

Mail

Je suis la personne concernée par la demande *

Oui

Non

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